Neuroblastom

Neuroblastom er den hyppigste svulstform uden for hjernen hos børn. Neuroblastom udgår ofte fra nerveceller lokaliseret i binyrerne, der er beliggende lige oven over nyrerne, men sygdommen kan også findes i de nerveceller, der ligger i den del af vores nervesystem der hedder det autonome nervesystem, som styrer en række automatiske funktioner i kroppen, f.eks. tarmfunktionen.

Uden for hjernen løber en del af dette nervesystem i den såkaldte grænsestreng, som strækker sig fra halsen og ned til halebenet tæt på hver side af rygsøjlen. Neuroblastom kan derfor også være lokaliseret langs rygsøjlen.

Hvert år konstateres sygdommen hos 8-10 børn og unge under 18 år i Danmark. Det er ofte børn under 5 år, der får neuroblastom. 2-3 tilfælde ses hos børn under 1 år, og sygdommen kan i nogle tilfælde være medfødt. Der er nogenlunde lige mange drenge og piger, der får sygdommen.

Der findes ingen kendt årsag til at sygdommen opstår, ej heller i de tilfælde hvor sygdommen er medfødt. Kun i meget sjældne tilfælde kan der findes en øget risiko for at flere børn i familien får sygdommen.

De sygdomstegn, der fører til diagnosen er afhængig af, hvor svulsten sidder og hvor udbredt den er. Svulster, der udgår fra binyren, er ofte store og udbredte når de konstateres. Symptomerne vil da ofte være mavesmerter, knogle- eller ledsmerter samt almensymptomer som vekslende feber, træthed, nedsat appetit og vægttab.

Sygdommen kan også vise sig ved udspilet, hård mave. Svulsten kan vokse ind i rygmarvskanalen og trykke på rygmarven og give smerter, føleforstyrrelser, nedsat kraft i benene, haltende gang og besvær med vandladning og afføring.

Nogle gange opdages sygdommen først når den har bredt sig, f.eks. som en hævet lymfeknude på halsen, en hævelse på kranieknoglen eller hudblødninger i øjenomgivelserne. I sjældne tilfælde kan sygdomme vise sig ved store vandige diarreer eller ukoordinerede øjenbevægelser, dårlig balance samt rykvise bevægelser af arme og ben.

Forskellige undersøgelser har til formål at stille den korrekte diagnose og fastslå sygdommens genetik og udbredelse, hvilket er afgørende for planlægning af behandlingen.

MR- eller CT-scanning af hoved, hals, bryst, bughule og bækken samt scanninger af hele kroppen (MIBG- og/eller PET-scanning) kan vise svulstens lokalisation, aktivitet og udbredelse. Da svulsten især hos børn over 1 år ofte har spredt sig til knoglemarven, skal der tages knoglemarvsprøver fra hoftekammen for at se om der er kræftceller i knoglemarven.

Hos 90% af børn med neuroblastom danner svulsten øgede mængder af en række stofskifteprodukter, som kaldes katekolaminer (herunder VMA, HVA, adrenalin, noradrenalin og dopamin), som kan påvises i urinen. Disse produkter er meget typiske for neuroblastom og anvendes til at sikre diagnosen, til at følge virkningen af behandlingen og samt bruges i opfølgningen af børnene efter endt behandling.

Diagnosen bekræftes ved mikroskopi af vævsprøver udtaget fra svulsten ved en ultralydsvejledt punktur eller ved en operation. Der skal desuden foretages undersøgelse af forskellige genetiske markører i kræftcellerne. Disse undersøgelser har betydning for valg af den rette behandling til det enkelte barn.

Behandling

Behandlingen af neuroblastom i Danmark foregår på de børneonkologiske afdelinger på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital. Der anvendes forskellige behandlingsprotokoller afhængig af sygdommens stadie (udbredning), svulstens vævsopbygning, de genetiske markører samt af barnets alder på diagnosetidspunktet. Behandlingerne er udviklet i samarbejde med flere europæiske lande og samme behandling anvendes i langt de fleste europæiske lande (SIOPEN). På basis af tidligere resultater justeres disse behandlinger jævnligt, således at det er den aktuelle bedst kendte behandling, som barnet tilbydes.

A: Lokaliseret sygdom

1. Børn med lokaliseret sygdom (stadium L1) skal, uanset alder, opereres når diagnosen er stillet, såfremt man skønner, at svulsten kan fjernes uden at det går ud over vigtige organer. Hvis svulsten er fjernet helt, skal der som regel ikke gives yderligere behandling. Hvis der resterer svulstvæv efter operationen, kan kemoterapi være nødvendig. Hvis der ligeledes findes visse genetiske markører i svulsten, kan efterbehandling være nødvendig efter operationen.
   
   
   
2. Børn med lokaliseret sygdom (stadium L2): Disse børn skal behandles med kemoterapi, hvor der gives kombinationer af forskellige cellegifte med ca. 3 ugers mellemrum. Undervejs foretages scanninger hvorefter den fortsatte behandling planlægges. Der anvendes 5 forskellige behandlingsstrategier og der gives 2-8 serier kemoterapi med 3 ugers interval. Valget af behandling afhænger af barnets alder, forekomst af genetiske markører i svulsten og hvor hurtigt svulsten skrumper på behandlingen. De fleste børn skal opereres efter 2-8 serier kemoterapi, og kun i sjældne tilfælde suppleres der med strålebehandling.
   
   
   
3. Børn under 1 år med stadium Ms: Hvis der ikke er risikofaktorer, skal barnet måske blot observeres uden behandling, da en stor del af disse svulster svinder af sig selv, også selvom de har spredt sig. De børn der har risikofaktorer, skal have 2-4 serier kemoterapi, hvorefter man vil vurdere, om der er behov for operation.Hvis svulstens genetik viser sig at indeholde øget kopiantal af genet NMYC, skal barnet behandles i henhold til højrisiko protokollen. Se nedenfor under B.

Børn under 12 måneder med udbredt neuroblastom (stadium M): Hvis der ikke er øget kopiantal af genet NMYC, skal de behandles med 4-8 serier kemoterapi, hvorefter man vurderer om barnet kan Der gives ikke strålebehandling til disse børn og de skal heller ikke stamcelletransplanteres. 


B: Høj risiko sygdom.

Børn med stadium M over 12 måneder og alle børn med stadium L2, M eller Ms og forekomst af for mange NMYC genkopier i kræftcellerne, skal uanset alder behandles efter højrisiko protokollen. Omkring halvdelen af alle børn med neuroblastom tilhører denne gruppe og omkring 20% af alle nydiagnosticerede børn har øget kopiantal af NMYC genet i kræftcellerne.

Danske behandlingscentre deltager i et internationalt samarbejde (SIOPEN), som har til formål at forbedre behandlingen af neuroblastom. Dette samarbejde har fungeret i en lang årrække, og den behandling som i dag tilbydes børnene, er baseret på mange års erfaring fra tidligere behandlinger. I nogle tilfælde sammenlignes to forskellige behandlinger og man kan blive spurgt, om man på frivillig basis vil deltage i et eller flere sammenligningsforsøg.

Behandling efter højrisikoprotokol indebærer følgende:

Behandlingen starter med intensiv kemoterapi, hvor formålet er at destruere så mange kræftceller i kroppen som muligt. Behandlingerne består af flere forskellige slags kemoterapi der gives over 2-4 dage med 10-21 dages mellemrum.

Kemoterapien er forbundet med risiko for bivirkninger (feber, smerter, nedsat væske- og fødeindtagelse) som kan medføre, at barnet skal opholde sig på hospitalet meget af tiden. Hvis barnet ikke får disse bivirkninger og barnet har det godt, er der mulighed for at komme hjem imellem behandlingerne.

Under induktionsbehandlingen foretages ultralydsundersøgelse og knoglemarvsundersøgelse for at se, hvordan sygdommen reagerer på behandlingen. Desuden vil der i forbindelse med induktionsbehandlingen blive planlagt udtagning (høst) af stamceller. Stamceller er de celler, der danner blodets celler: de røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader. Efter udtagningen nedfryses de til senere brug i forbindelse med stamcelletransplantation (se senere).

Når induktionsbehandlingen er overstået, foretages scanninger ligesom på diagnosetidspunktet, for at se hvor godt behandlingen har hjulpet.

Herefter vil der ofte blive planlagt operation, hvor man forsøger at fjerne primær svulsten hvis det er muligt, dvs. at svulsten ikke ligger for tæt på de store blodårer. Det fjernede svulstvæv undersøges for at se om der resterer levende tumorceller.

Induktionsbehandlingen følges af konsolideringsbehandlingen ca 10-14 dage efter operationen, og denne behandling involverer yderligere kemoterapi. Her gives en særlig højdosis kemoterapi bestående af to stoffer, som barnet ikke tidligere er blevet behandlet med. Højdosis kemoterapi er en meget intensiv form for kemoterapi, der gives for at angribe resterende kræftceller mere effektivt. Behandlingen gives over 5 døgn ind i blodbanen, og herefter indgives de tidligere høstede stamceller tilbage til barnet som en slags transfusion.

Der går cirka 2-3 uger, hvor barnet er indlagt til behandling af bivirkningerne (feber, smerter, diarre og opkastninger) hvor der vil være behov for væske, ernæring, antibiotika, transfusioner og smertebehandling. Man kan se i blodprøverne, når barnets knoglemarvsfunktion kommer i gang, og der vil ofte ses stigende blodværdier i løbet af 10-20 dage. I denne periode er barnet indlagt. Der kan dog gå op til flere uger inden barnets blodprøver er helt normale, og barnet kan være træt og med nedsat appetit i mange uger efter transplantationen.

Alle børn skal have strålebehandling i området, hvor primær svulsten enten sidder eller har siddet, da det væsentligt nedsætter risikoen for at svulsten kommer igen samme sted. Behandlingen består af daglige behandlinger over cirka 3 uger. Børn under 5-6 år må bedøves i forbindelse med de forberedende undersøgelser og i forbindelse med hver behandling. Disse bedøvelser er som regel meget kortvarige.

Strålebehandlingen starter tidligst 60 dage efter stamcelletransplantationen. Stråle- og børnekræftlægerne vurderer, om behandling med protonstråler (partikelterapi) vil være mere skånsom end fotonterapi hos det enkelte barn.

Formålet med denne behandling, der påbegyndes et par uger efter afsluttet strålebehandling og som varer 5-6 måneder, er at ødelægge de sidste kræftceller, såfremt der er nogen tilbage. Selvom de undersøgelser, der foretages inden start på denne behandling ikke længere kan påvise kræftceller i barnets krop, kan de alligevel være til stede. Det har vist sig, at A-vitamin og antistofbehandling giver bedre behandlingsresultater end hvis man ikke giver denne behandling, også selvom der ikke længere kan påvises kræftceller.

Denne behandling består af 13 cis-retinol (A-vitamin) der gives som kapsler 2 gange dagligt i 6 perioder a 14 dage. Behandlingen starter 1-2 uger efter strålebehandlingen er afsluttet og foregår i hjemmet med blodprøvekontroller ind i mellem. A-vitamin er ikke celledræbende, men kan modne kræftcellen fra en ondartet til en godartet celle, der ikke vokser eller spreder sig. Behandlingen forårsager ofte udtalt tørhed af hud og læber, og det er nødvendigt at smøre barnet med fugtighedscremer. Enkelte kan også få næseblod og ondt i benene. Disse symptomer svinder mellem behandlingerne.

Denne behandling hjælper blandt andet barnets eget immunsystem med at opdage og bekæmpe kræftcellerne. Inden for de seneste år har det vist sig at børn med høj-risiko neuroblastom har gavn af immunbehandlingen i tillæg til den øvrige behandling.

Behandlingen med antistof foregår i løbet af de 6 måneder hvor der også gives A-vitaminbehandling. Den består af infusion af et antistof, som er udviklet til at lokalisere tilbageværende neuroblastomceller i kroppen. Når antistoffet har bundet sig til tilbageværende neuroblastomceller aktiveres kroppens immunapparat, som derved prøver at dræbe de neuroblastomceller, som antistoffet har bundet sig til.

Antistofinfusionen gives kontinuerlig over 10 døgn mellem A-vitamin behandlingerne. Under behandlingen er barnet tilkoblet et drop og får, særligt i starten, forskellig medicin for at reducere bivirkningerne til antistofbehandlingen. De væsentligste bivirkninger er smerter, allergiske reaktioner, synspåvirkning, feber og utilpashed, hvoraf nogle kræver tæt observation og behandling for ikke at blive livstruende.

På afdelingen findes en speciel information om immunbehandling af neuroblastom, som forældrene får udleveret før denne behandling påbegyndes.

Efter afsluttet behandling vil barnet blive fulgt ambulant ca. hver 3. måned de første to år, derefter med længere intervaller. Lægerne vil tilrettelægge et opfølgningsprogram for hvert enkelt barn ud fra barnets alder og sygdomsudbredning. Efter 5 år vil rutinemæssige røntgenundersøgelser, urinundersøgelser, blodprøver og scanninger ikke længere være nødvendige, da risikoen for at sygdommen kommer igen på det tidspunkt er meget lille. Barnet vil blive tilbudt kontrol i senfølgeambulatorium hvert til hvert andet år efter behov.