Akut lymfoblastær leukæmi (ALL)

Akut leukæmi (blodkræft) er den almindeligste kræftform hos børn. Sygdommen, der hvert år rammer 40-50 børn i Danmark, er dermed ansvarlig for næsten en tredjedel af alle kræfttilfælde hos børn.

Der er to hovedtyper af akut leukæmi:

• Akut lymfoblastær leukæmi (ALL), hvor leukæmicellen er en umoden lymfecelle (lymfoblast).

• Akut myeloblastær leukæmi (AML), hvor leukæmicellen er en umoden myeloidcelle (myeloblast).

ALL udgør ca. 85% af leukæmitilfældene hos børn. Sygdommen kan ramme børn i alle aldersklasser, men forekommer oftest i alderen 2-6 år. Den er lidt hyppigere hos drenge end hos piger.

Årsagen til sygdommen er ikke kendt. Kraftig radioaktiv bestråling (Hiroshima, Tjernobyl) kan fremkalde leukæmi, men ellers er ydre påvirkninger uden betydning. Langt de fleste tilfælde af leukæmi er ikke nedarvede, og det er meget sjældent, at der forekommer flere end et leukæmitilfælde i en familie. Man kender dog til enkelte sjældne såkaldte syndromer, der medfører øget risiko for leukæmi (f.eks. børn med Down syndrom, "mongolbørn").

Nyere forskning har vist, at nogle børn og unge udvikler kræft på baggrund af forandringer i deres arvemateriale. Derfor anbefales det nu, at alle børn med nydiagnosticeret kræft tilbydes omfattende genetisk undersøgelse af det medfødte arvemateriale og der kan foregå projekter på afdelingerne, hvor man undersøger dette mere detaljeret. Generelt er leukæmi ikke arveligt. Leukæmi er heller ikke smitsom. Søskende til børn med leukæmi har således ikke højere risiko for at få leukæmi end andre børn.

Ved leukæmi vokser de ondartede celler “uhæmmet” i knoglemarven, fortrænger den normale knoglemarv og fremkalder dermed symptomer på knoglemarvssvigt. 

Den normale knoglemarv producerer tre typer blodceller:

• røde blodlegemer (erytrocytter), som har til opgave at transportere ilt rundt i kroppen,
• hvide blodlegemer (leukocytter, blandt andre neutrofile), som bekæmper bakterier og 
• blodplader (trombocytter), som stopper blødning. 

Herudover findes der i knoglemarv og i lymfevæv en anden slags hvide blodlegemer:

• lymfeceller (lymfocytter), som kan bekæmpe bakterier og virus bl.a. ved at producere antistoffer. 

Hvis knoglemarven fortrænges, bliver de typiske symptomer: 

• blodmangel (lav hæmoglobin, anæmi) med bleghed og træthed,
• tendens til bakterielle infektioner med feber,
• blødningstendens, især i form af blå mærker og røde punktformede blødninger (petekkier) i huden. Undertiden også slimhindeblødning fra næse, mund eller tarm. 

Det er sjældent, at leukæmien fortrænger lymfecellerne (lymfocytterne), men de kan blive påvirkede under den langvarige kemoterapi.

Væksten af leukæmi i knoglerne kan bevirke smerter og knogleforandringer. Fra knoglemarven vil leukæmicellerne spredes til blodet og derfra slå sig ned i lymfeknuder og andre organer (milt, lever) og i nogle tilfælde kan sygdommen også vise sig i testikler eller centralnervesystemet. Uanset om der er tydelige tegn til udbredning, må det altid antages, at leukæmi har bredt sig til hele kroppen og ikke kun findes i knoglemarven.

Symptomerne på ALL kan udvikle sig gradvist over flere måneder, men ofte i løbet af blot nogle få uger. Typisk bliver barnet blegt og træt, pirreligt, får dårlig appetit med vægttab, der kommer feberepisoder, og der indtræder hudblødninger. Knoglesmerter eller gigtlignende smerter i et eller flere led kan forekomme, især i benene, undertiden som det første symptom på sygdommen. I sjældne tilfælde opstår der meningitislignende symptomer pga. leukæmi i hjernehinderne.

På diagnosetidspunktet er de fleste børn alment påvirkede med symptomer på knoglemarvssvigt, og der er ofte forstørrelse af lymfeknuder, lever eller milt. I en blodprøve vil der være påvirkning af hæmoglobin og af antallet af hvide blodlegemer og blodplader.

Læs mere om blodet her.

Ofte kan man få en næsten sikker diagnose ved påvisning af leukæmiceller i blodet, men diagnosen skal altid bekræftes ved en knoglemarvsundersøgelse. Marvprøven suges ud fra hoftebenskammen og samtidig tages prøve af rygmarvsvæsken (spinalvæsken) ved punktur i lænderyggen (lumbalpunktur). Disse undersøgelser foregår i fuld bedøvelse. Når man tager prøven fra lænderyggen, giver man umiddelbart efter prøvetagningen, kemoterapi ind i spinalvæsken, for at beskytte centralnervesystemet mod leukæmiceller.  

Leukæmicellerne i knoglemarven undersøges og karakteriseres ved hjælp af en række forskellige metoder:

• Leukæmicellernes udseende studeres i mikroskop; ofte kan man skelne lymfoblaster fra andre typer leukæmiceller.
• Der undersøges for specielle æggehvidestoffer (proteiner) på leukæmicellernes overflade (immunmarkører), som er karakteristiske for forskellige undertyper af lymfoblaster (umodne B-celler, modne B-celler og T-celler). Sådanne karakteristiske ændringer anvendes senere i behandlingsforløbet til at spore små mængder af resterende leukæmiceller (MRD = Minimal Residual Disease = restsygdom). 
• Med gendiagnostiske metoder fastlægges specifikke ændringer i leukæmicellernes DNA-strenge. Sådanne karakteristiske ændringer kan anvendes senere i behandlingsforløbet til at spore små mængder af resterende leukæmiceller (MRD = restsygdom). 
• Leukæmicellerne dyrkes i vækstmedium med henblik på kromosomundersøgelse, som ofte viser karakteristiske ændringer af kromosomernes antal eller udseende. 

Rygmarvsvæsken undersøges for indhold af leukæmiceller ved celletælling, mikroskopi og immunmarkører.

Herudover foretages forskellige billeddiagnostiske undersøgelser. Der tages altid et røntgenbillede af hjerte og lunger for at se, om der er leukæmiansamling i brisselen (thymus) eller i lymfeknuder i brysthulen (ses blandt andet ved T-celle leukæmi). I nogle tilfælde foretages supplerende billeddiagnostiske undersøgelser. 

Leukæmi behandles med cellegifte (kemoterapi). Behandlingen er baseret på en international behandlingsprotokol udviklet af eksperter fra 14 europæiske lande, som alle benytter samme protokol, der hedder ’ALLTogether-protokollen’. De fleste børn med ALL behandles ifølge denne, som i det følgende beskrives i hovedtræk. Børn, som får ALL i første leveår, og børn med moden B-celle-ALL samt Ph+-ALL, behandles efter særlige protokoller, som ikke beskrives her.

Behandling med kemoterapi gives i fem eller seks faser, der er vist i diagrammet nedenfor.

I hver behandlingsfase gives en kombination af flere kemoterapeutika. Nogle gives via munden som tabletter eller en opløsning (oralt), andre direkte i blodstrømmen som en injektion eller en infusion (intravenøs). Derudover gives noget kemoterapi direkte i rygmarvsvæsken (cerebrospinalvæske). Dette sker ved lumbalpunktur under bedøvelse.

Kemoterapibehandlingen gives for det meste som ambulant behandling, men der vil være perioder, hvor dit barn bliver nødt til at overnatte på hospitalet til behandling med kemoterapi, eller hvis barnet bliver dårligt pga. infektion eller andre bivirkninger til behandlingen.

Effekten af behandlingen kontrolleres ved knoglemarvsundersøgelse efter 2, 4 og for de flestes vedkommende 10 ugers behandling.

Efter de første 4 ugers behandling placeres man i en ud af fire behandlingsarme. Disse er kendt som Standard Risiko (SR), Lav Intermediær Risiko (IR-lav), Høj Intermediær Risiko (IR-høj), eller Høj Risiko (HR), hvor risiko betyder sandsynligheden for at leukæmien kan komme tilbage. Denne placering sker ud fra resultater på tests taget ved diagnosen, bl.a. typen af ALL, om der findes genetiske fejl i leukæmicellerne og om der er involvering af leukæmi i centralnervesystemet. Resultaterne af disse test bliver sammenholdt med behandlingseffekten, målt som mængden af målbar restsygdom i knoglemarven (MRD). Dette gøres for at fastlægge, hvor intensive de næste behandlingsfaser skal være.

Patienter i SR-gruppen har ikke målbar sygdom ved 4 ugers knoglemarvsundersøgelsen og fortsætter resten af behandlingen som SR. Patienter i IR-lav, IR-høj og HR får yderligere målt restsygdom i knoglemarven dag 78 og placeres herefter i den endelige behandlingsgruppe. Næsten alle børn vil efter fire ugers behandling være bragt i remission, dvs. en tilstand, hvor der ikke er symptomer på sygdommen, og hvor der ikke er mikroskopisk synlige leukæmiceller i knoglemarv eller andre steder i kroppen. 

Selv om sygdommen tilsyneladende er væk, resterer der skjulte celler (minimal restsygdom = MRD), som skal udryddes ved fortsat cellegiftbehandling for at undgå tilbagefald (recidiv). Det er nødvendigt at give langvarig behandling, og den samlede behandlingsvarighed er 2 år og 1 mdr.

De anvendte cellegifte vil fremgå af de skemaer, som hvert enkelt barn bliver behandlet efter.

Under de første 4 ugers behandling vil ca. hvert syvende barn opleve mere alvorlige bivirkninger. Det kan blandt andet være i form af svære infektioner, betændelse i bugspytkirtlen eller blodpropper.

På grund af forskellige behandlingsmoduler i de 4 behandlingsgrupper, er der også forskelle i hyppigheden og typen af bivirkninger som følge af behandlingen.  I behandlingsgrupperne SR og IR vil omkring en tredjedel opleve mere alvorlige bivirkninger undervejs. Oftest i form af svære infektioner, betændelse i bugspytkirtlen samt blodpropper. I gruppen HR vil ligeledes en tredjedel opleve mere alvorlige bivirkninger. I denne gruppe er det ligeledes især svære infektioner og derudover blodpropper, alvorlige blødninger og nyreproblemer der er de hyppigste bivirkninger til behandlingen.