Bragt i BØRN & cancer no. 13, 2009
Af professor, overlæge, dr.med. Kjeld Schmiegelow, Børneafdelingen, Rigshospitalet og overlæge, dr.med. Henrik Birgens, Hæmatologisk afdeling, Herlev

Akut lymfoblastær leukæmi hos børn og voksne

Der er stor forskel på de cancersygdomme, der rammer børn og voksne. Voksne udvikler typisk kræft i organer med en ydre overflade (f.eks. lunger, hud, mave-tarmkanal). Derfor er voksnes kræftsygdomme ofte forårsaget af miljøfaktorer, der kommer i kontakt med disse vævsoverflader. Det kan f.eks. være tobaksrøg, sollys eller skadelige stoffer i kosten.
I modsætning hertil, udvikler børn typisk kræft i de indre organer, som f.eks. hjernetumorer, nyretumorer, leukæmi eller lymfeknudekræft. Årsagen til at disse kræftsygdomme opstår er sjældent kendt. Dertil kommer, at kræft er langt hyppigere hos voksne end hos børn. Af disse grunde har der været stor forskel på, hvordan vi forhindrer, at børn og voksne dør af kræft. Således er forebyggelse (f.eks. at undgå at ryge) et vigtigt fokusområde, når det drejer sig om kræft hos voksne. Mens centralisering af behandling til få centre, og internationalt samarbejde, i særlig grad har spillet en rolle i udviklingen af bedre behandling for børn med kræft.

I de tilfælde hvor børn og voksne kan få den samme kræftsygdom, har helbredelseschancerne generelt været langt bedre for børn end for voksne. Dette gælder f.eks. blodkræftsygdommen akut lymfoblastær leukæmi (ALL), der er den hyppigste kræftsygdom hos børn. I dag bliver 75-80% af børn med ALL raske af behandlingen, og blandt de børn, hvor behandlingen svigter, kan yderligere en del helbredes ved ny behandling, således at i alt 85% af børn med ALL overlever.

I modsætning hertil er overlevelseschancerne for voksne med ALL kun omkring 40%, dog således, at prognosen forværres med patientens alder. Alligevel kan kun ca. halvdelen af unge voksne med ALL forvente helbredelse. Der er stor usikkerhed om årsagerne til, at unge voksne med ALL har en dårligere prognose end børn, men årsagerne er formentlig mange.

Det kan skyldes følgende:

1. 1. At de undertyper af ALL, som hos børn har et mere aggressivt forløb, er hyppigere hos unge voksne.

1. 1. At voksne omsætter de cellegifte, der anvendes i behandlingen af leukæmi, anderledes end børn. Selv om det ikke kan udelukkes, at dette spiller en rolle, foreligger der endnu ingen studier, der kan dokumentere, at det er årsagen til voksnes dårlige prognose.

1. 1. At voksne hyppigere har andre sygdomme, der gør, at de tåler behandlingen med cellegifte dårligere end børn, og derfor ikke kan behandles så intensivt som børnene. Dette forhold spiller en stor rolle, når det drejer sig om voksne over 50 år, men spiller formentlig ikke nogen væsentlig rolle for unge voksne (under 45 år).

1. 1. At voksne passer deres behandling dårligere end børn med ALL. En stor del af behandlingen af leukæmi omfatter tabletbehandling med cellegifte. Uden denne behandling vil ca. 50% af patienterne få sygdomstilbagefald.Tabletbehandlingen strækker sig imidlertid over 1-2 år, og den gives på et tidspunkt, hvor patienterne føler sig raske. Dvs. at de ikke har symptomer på, at de har leukæmi. Når det drejer sig om børn med ALL, bliver denne del af behandlingen administreret af barnets forældre. De sørger for, at deres barn altid tager medicinen. Men en række studier har vist, at voksne og ældre teenagere, der selv passer behandlingen, ofte glemmer medicinen. Det kan bl.a. skyldes, at behandlingen er langvarig (op til 2 år), og hos nogle kan være forbundet med bivirkninger, som f.eks. kvalme, hyppigere infektioner eller leverpåvirkning.

1. 1. At både læger og forældre er fokuseret på at opretholde en høj behandlingsintensitet, når det drejer sig om børn med leukæmi. Når et barn med ALL starter behandling, er det fastlagt hvilken behandling der skal gives hver dag de efterfølgende 2 1/2 år. Denne behandling gennemføres, selv om det indebærer, at barnet skal tages ud af børnehave eller får svært ved at passe skole. Den gives selv om det er påske, jul, weekend eller fødselsdag. Dette er forældrenes og lægernes valg, fordi der kun er et mål: at sikre at barnet bliver helbredt, og derefter kan leve et normalt liv. Denne høje behandlingsintensitet kan være sværere at opretholde hos en voksen, der samtidig ønsker at passe uddannelse eller arbejde, og som måske også har familie at tage sig af. Der mangler imidlertid studier, der belyser, om lav behandlingsintensitet spiller en rolle, for at voksne med ALL har en lavere helbredelseschance end børn.

1. Endelig er der stor forskel på den måde, cellegiftene anvendes ved ALL hos voksne og børn, både med hensyn til deres doser, og hvordan de kombineres i de enkelte behandlingsfaser. Flere studier har vist, at børneprotokollerne generelt er mere effektive end voksenprotokollerne, og at f.eks. teenagere, der behandles på børneafdelinger, har en bedre prognose, end hvis de behandles på voksenafdelinger.

Samarbejde mellem voksen- og børnekræftlægerne

Som følge af de bedre helbredelseschancer for børn med ALL, har flere voksenkræftafdelinger i Danmark og Sverige, de senere år, forsøgt at behandle voksne med ALL efter børneleukæmiprotokoller. Erfaringen har været, at de unge voksne op til 45 år stort set tåler behandlingen lige så godt som børnene, men afdelingerne har anvendt forskellige protokoller, og da det kun er relativt få patienter, der er blevet behandlet, er det ikke muligt at afgøre, om det har bedret prognosen.

I juli 2008 blev den nye behandlingsprotokol for børn med ALL taget i brug i de nordiske lande. I forbindelse med udviklingen af denne protokol, har børnekræftlægerne i Danmark, Norge og Sverige haft et tæt samarbejde med de læger, der behandler voksne med ALL i disse lande. Dette samarbejde har nu ført til en beslutning om, at alle voksne op til 45 års alderen i de kommende år, skal behandles med den nye børne-ALL-protokol.

Dette betyder ikke kun, at børn og voksne får nøjagtig den samme behandling. Samarbejdet vil også indebære en omfattende kortlægning af patienternes sygdom; deres medicinomsætning, deres behandlingsintensitet, deres bivirkninger, samt en regelmæssig blodprøvetagning, så det kan afgøres, om patienterne tager deres medicin, som de skal.

I de kommende år forventes, at 200-300 voksne med ALL vil blive behandlet med den fælles ALL protokol, og dette vil muliggøre at besvare alle de ovenfor anførte 6 punkter. Samarbejdet mellem så mange behandlingscentre, på tværs af landegrænser, er unikt på verdensplan. Samarbejdet forventes ikke kun at give os ny vigtig viden om årsagerne til, at helbredelseschancerne for de voksne har været dårligere. Det vil også medføre, at de patienter, der indgår i dette samarbejde, får en markant større chance for at blive raske. På sigt vil samarbejdets resultater muligvis også kunne spille en rolle for, hvordan behandlingen af andre kræftsygdomme hos voksne fremover bliver tilrettelagt.