Bragt i BØRN & cancer no. 12, 2008
Af Kjeld Schmiegelow professor, overlæge, dr.med., Pædiatrisk Klinik II, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet

Dette har betydet, at Rigshospitalets børneafdeling i 2007 – 2008 har fået en forskningsenhed, der kan rumme både et forskningslaboratorium og landets første forskningsprofessorat i cancer hos børn. Aktuelt er der til børnekræftlaboratoriet på Rigshospitalet knyttet 11 akademikere, 11 studerende (medicin, molekylærbiologi e.l.) og 4 bioanalytikere.

Cancer hos børn

Hvert år bliver 150 børn i Danmark diagnosticeret med kræft. Selvom behandlingsresultaterne er blevet forbedret markant i de seneste årtier, er kræft fortsat den hyppigste medicinske dødsårsag for børn over et år. Det er derfor naturligt, at udredning og behandling af disse sygdomme er centraliseret til nogle få højt specialiserede afdelinger i Danmark, nemlig Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, Skejby Sygehus og Ålborg Sygehus Nord. Disse afdelinger arbejder tæt sammen, og indgår ydermere i et netværk af nordiske og andre europæiske børnekræftafdelinger. Forskning har længe været en central del af behandlingen af børn med kræft.

Dette indebærer, at data om den enkelte patients sygdom og behandling registreres i nationale, nordiske og andre europæiske registre. Det giver forskerne mulighed for efterfølgende at sammenligne resultaterne af de forskellige behandlingsprotokoller, og hjælper til med at kortlægge årsagerne til: at sygdommen er opstået, behandlingssvigt og bivirkninger.

Vigtige forskningsemner

Når et barn får kræft, er de hyppigste spørgsmål forældrene stiller:

• Hvorfor fik netop mit barn kræft, og hvad er risikoen for vores andre børn?
• Hvad er chancerne for helbredelse?
• Hvad er risikoen for, at mit barn tager skade af behandlingen?

Disse spørgsmål optager naturligvis også danske forskere, og det nye laboratorium har skabt et miljø, hvor forskere kan sidde sammen i en fælles forskningsenhed. Her kan de inspirere og styrke hinanden, anvende den samme infrastruktur for indsamling og håndtering af prøvemateriale og dele kompliceret og dyrt forskningsudstyr. Flere af de projekter, der gennemføres, har været omtalt her i bladet eller vil blive gennemgået i senere numre. Projekterne berører især følgende tre emneområder:

Hvorfor får børn kræft?

Årsagen til, at børn får kræft, kendes sjældent. Hos voksne kendes en række risikofaktorer, f.eks. sollys, kost, infektioner, rygning etc., men disse miljøfaktorer synes ikke at spille nogen væsentlig rolle for udvikling af kræft hos børn. Ligeledes synes arvelige faktorer, at spille en meget beskeden rolle. Med få undtagelser har søskende til børn med kræft heller ikke en øget risiko for at få kræft.

For mange af de typiske kræftformer ved vi i dag, at de første forstadier til kræftsygdommen opstår allerede under graviditeten. I samarbejde med andre forskergrupper i Danmark og i udlandet gennemfører Børnekræft-laboratoriet en række studier, der har til formål at kortlægge naturhistorien hos børn med kræft.

I første omgang fokuseres der på børn med leukæmi eller hjernesvulster. Forskningen har vist, at hos børn med leukæmi kan de første celleforandringer påvises allerede ved fødslen. Imidlertid er der mange gange flere raske børn, som også bærer disse forstadier, uden at de senere udvikler kræft. Forskningsprojekterne har til formål at kortlægge, hvor ofte kræftforstadier kan påvises hos raske børn samt kortlægge de mekanismer, der gør, at disse forstadier hos de fleste børn forsvinder, men hos nogle få videreudvikles til egentlig leukæmi.

Individbaseret behandling

I Danmark behandles børn med kræft efter fællesnordiske eller fælleseuropæiske protokoller. Selvom børn med samme kræftsygdom modtager de samme medicindoser, er der stor forskel på, hvor effektiv behandlingen er. Hos nogle børn svinder kræftsygdommen hurtigt, hos andre er den resistent.

Nogle børn har mange bivirkninger under behandlingen, mens andre har få.
I samarbejde med andre laboratorier og behandlingscentre gennemfører Børnekræft-laboratoriet studier, der skal kortlægge årsager til disse forskellige i effekt af behandlingen. I fremtiden skal man kunne skræddersy behandlingen til den enkelte patient.

Forskningen fokuserer på tre hovedområder:

• Forskelle i kræftcellernes arvemateriale: Når en normal celle bliver til en kræftcelle, skyldes det ændringer i cellens arvemateriale. Kræftcellers arvemateriale er derfor altid forskellig fra det arvemateriale, der er i patientens normale kropsceller. Disse ændringer i cellernes arvemateriale er årsagen til, at kræften er opstået, men de spiller også en rolle for, hvordan kræftcellen fungerer, herunder hvor følsom den er for behandlingen. Ved detaljeret kortlægning af kræftcellernes arvemateriale kan vi blive bedre til at forudsige, hvilke patienter, som har en særlig følsom eller en særlig resistent sygdom og dermed tilpasse behandlingsintensiteten hertil.

• Forskelle i sygdomssvind i de første måneder af behandlingen: Celler (herunder kræftceller) er små. En milliard celler vejer således ikke mere end et gram (og fylder kun I cm3). Efter de første uger til måneders behandling er det derfor ikke længere muligt ved almindelige undersøgelsesmetoder, som skanning eller mikroskopi, at påvise, at der er sygdom tilbage. Det vil der imidlertid være hos næsten alle patienter, og hvis behandlingen stoppes på dette tidspunkt, vil sygdommen blusse op igen. Ved nye fintfølende analysemetoder, er det hos børn med leukæmi i dag muligt, at måle så lidt som en leukæmicelle ud af 10.000 – 100.000 normale knoglemarvsceller.Derved er det muligt med stor nøjagtighed at måle mængden af “restsygdom” hos børn med leukæmi. Med denne viden kan lægerne tilpasse behandlingen til den enkelte patient, således at de patienter, hvor sygdommen forsvinder hurtigt, kan få en mildere behandling end de patienter, hvor sygdommen forsvinder langsomt. Disse metoder er nu indført som rutine i behandlingen af børn med akut lymfoblastær leukæmi (ALL).

• Forskelle i medicinomsætning: Som individer ser vi forskellige ud, og vores krop fungerer forskelligt. Det gælder også, når den bliver udsat for kemoterapi. En del af disse forskelle skyldes, at vi omsætter de enkelte cellegifte med forskellig hastighed. Børnekræft-laboratoriet er ved at kortlægge den enkelte patients omsætning af de mange cellegifte, der anvendes i behandlingen. Dette foregår dels ved at analysere de gener, der styrer medicinomsætningen, dels ved at måle koncentrationerne af de enkelte cellegifte i patientens blod. For nogle cellegifte har vi kunnet vise, at de patienter, som har de højeste medicinkoncentrationer i blodet, også har den bedste chance for helbredelse. Imidlertid modtager mange patienter fem, ti eller flere cellegifte som led i deres behandling, og det kan derfor være vanskeligt at kortlægge betydningen af omsætningen af den enkelte cellegift. På den baggrund arbejdes der med at udvikle en analyse, som på en enkelt blodprøve kan kortlægge funktionen af de mange hundrede gener, der er involveret i omsætningen af cellegifte.

Det er vores hypotese, at resultaterne af disse tre områder (forskelle i kræftcellerne, måling af mængden af restsygdom med fintfølende teknikker samt kortlægning af patientens medicinomsætning) i løbet af en årrække vil indebære, at vi i højere grad end i dag, vil kunne tilpasse behandlingen af den enkelte patient, så både overbehandling (med risiko for bivirkninger) og under behandling (med risiko for sygdomstilbagefald) undgås.

Senfølger til behandlingen

Målet med behandling af kræft er ikke kun helbredelse, men normalitet. Det er således ikke nok at kurere sygdommen. Det er også vigtigt at bevare patienternes mulighed for at have et normalt liv bagefter – både i barndommen og i voksenalderen.

På samme måde, som patienternes forskellighed kan gøre, at behandlingen virker forskelligt over for kræftsygdommen vil patienternes forskellighed også gøre, at deres risiko for bivirkninger er forskellige. Børnekræft-laboratoriet gennemfører studier, der kortlægger livskvalitet og sygdomsmønster hos unge, der er blevet helbredt for kræft i barnealderen og kortlægger årsager til, at nogle patienter får alvorlige bivirkninger af behandlingen, herunder hjertesygdom, nyresygdom, hormonforstyrrelser, nedsat frugtbarhed eller ny kræftsygdom.

Det er hypotesen, at medfødte forskelle i de enkelte organers følsomhed over for cellegiftene indebærer, at nogle patienter er i større risiko for senfølger end andre. Det er vores hypotese, at vi i løbet af en årrække vil kunne reducere risikoen for bivirkninger f.eks. ved at fjerne de cellegifte eller den strålebehandling, som den enkelte patient er særlig følsom for.