Non-hodgkin lymfom

Lymfom (lymfeknudekræft) er den tredje hyppigste kræftform hos børn og unge og optræder med stigende hyppighed op gennem barnealderen. Lymfeknudekræft inddeles i 2 hovedformer: Hodgkin – og non-Hodgkin lymfom. Der er store forskelle på disse to former for lymfekræft både med hensyn til sygdommenes biologi og kliniske billede, og derfor også i deres behandling. Hvert år diagnosticeres 7-9 tilfælde af non-Hodgkin lymfom (NHL) hos børn og unge i Danmark, de fleste hos drenge.

Årsagen, til at NHL hos børn og unge opstår, kendes endnu ikke. I mange tilfælde af NHL kan der i kræftcellernes arvemateriale påvises forandringer, der forklarer, hvorfor den normale celle er blevet til en kræftcelle. Man ved ikke, hvorfor disse forandringer er opstået. Man ved, at visse børn og unge med meget svære defekter i deres immunapparat har en øget risiko for at få lymfeknudekræft. Hos langt de fleste børn og unge med lymfeknudekræft er immunapparatet imidlertid helt normalt.

Lymfesystemet eller lymfekar systemet, findes overalt i kroppen, og indsamler og renser kroppens lymfevæske. NHL er en kræftform, der opstår i lymfesystemets normale celler, som kaldes lymfocytter (en del af de hvide blodlegemer). Lymfesystemet er en vigtig del af kroppens immunforsvar, der foruden lymfeknuder og kar udgøres af knoglemarven, blodet, thymus (brislen) og milten, og som alle indeholder mange lymfocytter.

De to største grupper af lymfocytter er B- og T-lymfocytter. B-lymfocytter danner de såkaldte antistoffer, som spiller en rolle i beskyttelsen mod bl.a. bakterier og virusinfektioner. T-lymfocytter spiller bl.a. en vigtig rolle i bekæmpelsen af virus- og svampeinfektioner. NHL kan således helt overordnet inddeles i to hovedgrupper afhængig af om lymfeknudekræften er opstået fra en B-celle (ca. 80%) eller en T-celle (ca. 20%). Indenfor de to grupper findes der yderligere undertyper af NHL. Der er flere forskelle mellem disse grupper af lymfomer, hvilket også afspejles i deres behandling.

NHL er tæt beslægtet med leukæmi (blodkræft), hvor kræftcellerne også kan være opstået fra lymfocytter. Hvis der ved en knoglemarvsundersøgelse hos en patient med NHL findes, at mere end 25% af cellerne i knoglemarven er kræftceller, klassificeres sygdommen ikke som lymfeknudekræft, men som leukæmi. Hvis der er kræftceller i knoglemarven i et antal mindre end 25% af alle knoglemarvscellerne, klassificeres sygdommen som NHL med spredning til knoglemarven.

De symptomer, der præger børn og unge med NHL på diagnosetidspunktet, vil være betinget af, hvor lymfeknudesvulsten sidder, og hvor udbredt sygdommen er. Hos 1/3 af patienterne sidder sygdommen i brysthulen og kan da eventuelt besværliggøre vejrtrækningen. Disse patienter har ofte T-celle NHL.

Hos 1/3 af patienterne er sygdommen lokaliseret til mave-tarm-kanalen og kan da eventuelt blokere for normal tarmpassage og medføre mavesmerter og udspilet mave. Disse patienter har ofte B-celle NHL. Derudover kan sygdommen sidde på halsen, i næse-svælg-rum, i hud, knogler, knoglemarv og centralnervesystem (CNS), dvs. stort set hvor som helst på kroppen. Selve lymfeknudehævelsen er almindeligvis uøm, og de fleste patienter er i relativ god almentilstand på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles.

Diagnosen stilles ved mikroskopi af vævsprøve typisk fra en eller flere lymfeknuder.

Når diagnosen er stillet, gennemføres en række analyser, der skal kortlægge, hvor udbredt sygdommen er. Disse undersøgelser omfatter typisk røntgenundersøgelse af lungerne, CT-scanning af bryst – og bughulen og eventuelt ultralyd af lymfeknuder og bughule. Andre scanningsformer som FDG-PET- CT kan komme på tale og MR-scanning betinget af, hvor sygdommen er lokaliseret. Der fortages endvidere blodprøver, undersøgelse af rygmarvsvæske (væsken omkring hjernen også benævnt cerebrospinalvæsken CSV) samt knoglemarvsundersøgelse for forekomst af lymfekræftceller.

På de udtagne prøver fra lymfeknuder, knoglemarv og rygmarvsvæske gennemføres en række undersøgelser, der skal fastlægge, hvilken type lymfeknudekræft, det drejer sig om. Enkelte af disse undersøgelser kan vare mange dage, og iblandt er det nødvendigt at gentage nogle af undersøgelserne, herunder tage en ny vævsprøve for at få den helt korrekte klassifikation af lymfeknudekræften. Såfremt barnets eller den unges almentilstand er god, spiller det ikke nogen rolle for behandlingsforløbet og chancerne for helbredelse, at behandlingens start udskydes de dage, undersøgelserne står på.

Derimod er det helt afgørende at vide præcist, hvilken undertype af NHL, det drejer sig om, for at sikre, at barnet får den rigtige behandling. Hvis barnet i betydelig grad er påvirket af sin sygdom, kan det i nogle tilfælde være nødvendigt at indlede behandlingen, før alle svar foreligger.

Langt de fleste børn og unge med NHL bliver raske af deres sygdom. I Norden udredes og behandles børn og unge med NHL efter de samme protokoller med kombinationer af cellegifte (kemoterapi). Kombinationen og varigheden af behandlingen afhænger fuldstændig af typen af NHL og hvor udbredt sygdommen er på diagnosetidspunktet.

Mange børn og unge får tilbudt deres behandling gennem et klinisk lægemiddelforsøg. Det gør man, for hele tiden at forbedre overlevelsen og på samme tid mindske bivirkningerne til behandlingen. Hvis dette er tilfældet, vil der blive givet yderligere detaljeret information om behandlingen, og hvad forsøget går ud på, separat fra denne information.

Det er altid fuldstændigt frivilligt, om man vil lade sit barn deltage i sådan et forsøg, og der vil være rig mulighed for at stille spørgsmål og tage stilling til, hvad der er det rigtige for ens barn.

Behandlingen af B-NHL omfatter i de fleste tilfælde en startbehandling med immunterapi i form af cellegiften rituximab, der er et såkaldt antistof rettet mod lymfekræftcellerne. Dernæst gives i de fleste tilfælde en kort forfase med 2 cellegifte heriblandt binyrebarkhormon. Denne har til sigte at reducere mængden af kræftceller yderligere, før den intensive cellegiftbehandling indledes.

Efter antistofbehandling og forfasen gives 2, 4, 5 eller 6 intensive behandlingsblokke af 5 – 6 dages varighed. Antallet af behandlingsblokke og deres intensitet ved B-NHL er afhængig af, hvor udbredt sygdommen er på diagnosetidspunktet, om lymfekræften i visse meget sjældne tilfælde har kunnet bortopereres fuldstændigt, og lymfesvulstmassen bedømt ved niveauet af et specifikt æggehvidestof i blodet. Den samlede behandlingsvarighed er fra knap 2 måneder til ca. 5 måneder.

Chancerne for helbredelse er gode og bedst for patienter, hvor sygdommens udbredelse er begrænset. I de tilfælde, hvor sygdomstilbagefald opstår, sker dette almindeligvis inden for de første 6 til 9 måneder fra diagnosen blev stillet, men senere tilbagefald kan ses. Efter tilbagefald kan nogle patienter helbredes med ny intensiv cellegiftbehandling og transplantation af stamceller fra knoglemarv eller blod er nødvendig.

Behandlingen indledes med 1 uges Prednison (binyrebarkhormon) behandling. Denne forfasebehandling har til sigte at reducere mængden af kræftceller, før den intensive cellegiftbehandling indledes. Herefter gennemføres intensiv behandling med varierende kombinationer af cellegifte.

Kombinationen af cellegifte og den samlede varighed af den intensive behandling (fra 20 til 30 uger) ved LBL er afhængig af en række forhold: 1) om CSV indeholder lymfomceller, 2) hvilken undertype af LBL der er tale om, dvs. T-LBL eller præ-B-LBL, 3) om der ved T-LBL kan påvises ugunstige forandringer i arvemateriale i lymfomcellerne og 4) endelig, hvor udbredt lymfekræftsygdommen er på diagnosetidspunktet. Efter den intensive behandling gives ”vedligeholdelsesbehandling” med 2 cellegifte i tabletform indtil en samlet behandlingsvarighed på 2 år til alle patienter.

Chancerne for helbredelse er gode og bedst for patienter, hvor sygdommens udbredelse er begrænset, og hvor der ikke er ugunstige forandringer i arvemateriale i lymfekræftcellerne. Risikoen for sygdomstilbagefald er størst inden for det første år fra diagnosetidspunktet, men senere tilbagefald kan ses. Hvis sygdommen efter tilbagefald atter kan bringes under kontrol med ny intensiv cellegiftbehandling, vil transplantation af stamceller fra knoglemarv komme på tale.