Bragt i BØRN & cancer no. 11, 2007
Af Kjeld Schmiegelow, professor overlæge, dr.med., Pædiatrisk Klinik, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, E-mail: kschmiegelow@rh.dk
Kjeld Schmiegelow har Børnecancerfonden professorat i børneonkologi.

To af de spørgsmål forældre oftest stiller, når de får at vide, at deres barn har fået kræft, er “hvad er årsagen til, at netop vores barn er blevet ramt” og “hvad er risikoen for at vores andre børn også udvikler kræft”. Da mindst en tredjedel af alle voksne på et eller andet tidspunkt udvikler kræft, vil de fleste forældre kende en voksen, der har haft en kræftsygdom. Da kræft hos børn og voksne er to meget forskellige sygedomme, er den generelle viden om bl.a. årsager og helbredelseschancer, næsten aldrig relevant for deres eget barns kræftsygdom.

I de senere år har dansk og international forskning øget vores viden om, hvornår kræftsygdomme hos børn begynder. Også viden om deres normale forløb og i mindre omfang også om mulige risikofaktorer. Artiklen gennemgår denne viden.

Kræft hos børn

Hvert år diagnosticeres ca. 150 nye kræfttilfælde hos børn i Danmark. Det svarer til, at et ud af 450 børn, udvikler en kræftsygdom inden de er fyldt 15 år.

En stor del af disse kræftsygdomme optræder hovedsageligt, eller udelukkende, hos børn. Sygdommene viser sig især inden for de første 5-7 leveår, og omfatter akut lymfoblastær leukæmi (blodkræft), neuroblastom, Wilms tumor (nyrekræft), tumorer i kønsorganerne, levertumorer og øjentumorer. Derudover ses kræft i muskelvæv og knogler samt hjernesvulster. Leukæmi og lymfeknudekræft udgør 40%, hjernetumorer 25% og de øvrige svulster 35%. Hyppigheden af barnealderens kræftsygdomme har været konstant over de seneste årtier. Der er dog mistanke om en årlig stigning på 2-3% i antallet af hjernetumorer, men årsagen til denne stigning er ukendt.

Arv og kræft

Vores krop er bygget op af tusinder af milliarder af celler, der hver har deres funktion. Generne, dvs. det arvemateriale vi har fået fra vores forældre, styrer cellernes funktioner. Når en normal celle bliver til en kræftcelle, og derefter opfører sig ondartet, er det altid på grund af nyopståede forandringer (mutationer) i cellens arvemateriale. Disse forandringer ændrer cellernes vækstmønster og adfærd, hvilket fører til, at cellerne standser i deres udvikling og vokser ukontrolleret. På diagnosetidspunktet for kræftsygdommen kan kortlægning af forandringerne i arvematerialet bidrage til at klassificere den enkelte patients sygdom. Derudover har kortlægning af forandringerne spillet en stor rolle i forståelsen af kræftsygdommenes årsager og sygdomsforløb.

Der er ingen, der allerede fra befrugtning, har alle de forandringer i arvematerialet, der er nødvendige, for at en kræftsygdom opstår. Derimod kan nogle af forandringerne være nedarvet, således at der skal færre ekstra forandringer til, før der opstår en fuldt udviklet kræft.

Der kendes i dag flere hundrede sygdomme, hvor medfødte forandringer i arvematerialet på denne måde øger risikoen for kræft. Langt de fleste af disse fører dog først til kræft i voksenalderen. Blandt børn med kræft er det således kun nogle få procent, der i deres arvemateriale har medfødte forandringer, som indebærer en væsentlig øget kræftrisiko. For eksempel har børn med Downs syndrom eller med andre sjældne sygdomme med svækket immunapparat, en øget risiko for leukæmi eller lymfeknudekræft.

Ved nogle kræftsygdomme hos børn og unge (f.eks. visse binyretumorer) kan en tilbøjelighed til kræft påvises, grundet en genetisk arv. Dette er ved mange andre kræftsygdomme sjældent (f.eks. ved akut lymfoblastær leukæmi) og det forekommer stort set aldrig ved bl.a. Ewings sarkom (knoglekræft).

De forandringer (mutationer) i cellernes arvemateriale, der fører til børnekræft, involverer ofte kun et enkelt eller nogle få gener. I mange tilfælde er det tilstrækkeligt med to mutationer, hvor den første mutation disponerer til kræft, mens den anden mutation fører til kræftsygdommen. Og det viser sig ofte kort efter, at den anden mutation er indtruffet.

Miljøfaktorer og risiko for kræft hos børn

Hos børn opstår langt de fleste kræfttilfælde i de indre organer. I modsætning hertil udgår de fleste kræftsygdomme hos voksne fra væv fra indre eller ydre overflader. Vævskaden kan være kan forårsaget af rygning (lungekræft), sollys (hudkræft), kost (f.eks. mave-tarm kræft), visse miljøgifte og seksuelt overførte virusinfektioner (f.eks. livmoderhalskræft). Disse forhold spiller en meget lille eller slet ingen rolle for kræft i barnealderen. Det betyder ikke at rygning og sollys ikke giver celleskader i barnealderen, men blot at de kræftsygdomme, som de kan føre til, først viser sig efter 20 års alderen.

Børn der har været udsat for bestråling eller som har fået kemoterapi, kan have en øget risiko for både leukæmi og solide svulster. Det er derudover meget sjældent, at der kan peges på specifikke miljøfaktorer, som er årsag til det enkelte barn har fået kræft. Som anført er der således ingen holdepunkter for at f.eks. kost eller rygning i hjemmet spiller en rolle for, at børn får kræft.

Kræftrisiko hos nærmeste familie

I overensstemmelse med, at hverken arv eller miljø synes at spille en væsentlig rolle og under forudsætning af, at de arvelige kræftsygdomme kan udelukkes, vil der ikke være en øget kræftrisiko hos hverken barnets søskende, forældrene eller patientens senere egne børn.

I omkring en ud af hver 1000 familier, hvor et barn har udviklet kræft, vil en søskende også udvikle kræft alene på grund af statistiske tilfældigheder. I Danmark vil dette ske hvert 6.-7. år. For den familie der rammes, vil det være vanskeligt at tro på, at det blot er en tilfældighed. Men hvis børnene ikke har misdannelser, og hvis de to kræftsygdomme ikke er identiske er det mest sandsynligt, at de to kræftsygdomme er opstået i den samme søskendeflok på grund af tilfældigheder. Når to søskende rammes af kræft, vil der stort set altid være en grund til genetik rådgivning og udredning, både af biologiske og psykologiske årsager.

Kræft hos tvillinger

En tveægget tvilling, til et barn med kræft, har ikke en højere risiko for at udvikle kræft end andre søskende. Derimod er der, for en række kræftsygdomme, en øget kræftrisiko for enæggede tvillinger. Risikoen varierer fra sygdom til sygdom. Ved spædbørnsleukæmi, og ved en række af de arvelige kræftsygdomme kan risikoen være op mod 100%. Den er 10-20% for børn over 1 år med akut lymfoblastær leukæmi og muligvis også for neuroblastom. Den er noget lavere ved Wilms’ tumor (nyre kræft), og den er meget beskeden ved de fleste øvrige kræftsygdomme. Den øgede risiko hos en enægget tvilling, afspejler både arvelige og ikke-arvelige forhold. Ved visse øjensvulster (retinoblastom) er tilbøjeligheden til kræft nedarvet hos begge tvillinger, og risikoen er derfor meget høj.

Hos børn over 1 år med akut lymfoblastær leukæmi eller neuroblastom, er der sjældent en egentlig nedarvet risiko; men forstadier til kræftsygdommen kan være opstået hos det ene foster, og derefter være overført til det andet gennem en fælles moderkage (se næste afsnit). Hos disse børn kan der i nogen tilfælde være grund til at overvåge den raske enæggede tvilling ved blodprøver eller skanninger.

Hvornår starter kræftsygdomme hos børn

Mange af barnealderens kræftsygdomme starter allerede i fostertilstanden. Dette er bedst undersøgt ved leukæmi, som er den hyppigste kræftsygdom i barnealderen.

Hos en væsentlig del af børn, der har udviklet leukæmi, kan de forandringer i blodcellernes arvemateriale (mutationer), der førte til sygdommen, også påvises i de hælblodprøver (PKU-kort), der i Danmark tages på alle nyfødte.

Dette betyder ikke, at børnene har leukæmi allerede ved fødslen, men blot at forstadierne til den leukæmi, som de senere udviklede, allerede opstod i fostertilstanden. Da børnene imidlertid har forskellige mutationer, er det endnu ikke muligt at screene nyfødte for forstadier til leukæmi. Det er vist, at neuroblastom, Wilms tumor (nyre kræft), og visse hjernesvulster også kan grundlægges i fostertilstanden, mens det er mere usikkert i hvilket omfang, det også gælder andre af barnealderens kræftsygdomme.

I overensstemmelse med at kræft kan starte hos fosteret, er det vist, at høj fødselsvægt (og dermed et større antal fosterceller) er forbundet med en øget risiko for at få visse kræftsygdomme. Eksempelvis har nyfødte, der vejer 4000 gram ved fødslen, ca. 50% højere risiko, end de nyfødte på 2000 gram, for senere at få akut lymfoblastær leukæmi, end nyfødte. Risikoen for at et barn på 4000 gram udvikler leukæmi er dog fortsat meget lille (ca. 1 ud af 1000).

Men det er ikke kun børn, der har udviklet kræft, som har kræftforstadier ved fødslen. Mindst 1% af alle raske nyfødte har forstadier til kræft i deres blod, nyrer, binyrer eller andre indre organer, uden at de af den grund senere i barndommen udvikler en kræftsygdom.

For børn med akut lymfoblastær leukæmi (den hyppigste kræftsygdom hos børn) hænger kræftrisikoen sammen med antallet af infektioner i de første leveår, idet mange infektioner synes at beskytte mod leukæmi. I U-landene, hvor infektionsrisikoen og -sværhedsgraden er høj i de første leveår, er forekomsten af leukæmi langt mindre end den er i Danmark og i andre nordiske lande. Tilsvarende er risikoen for at udvikle leukæmi mindre for danske børn, der har været i institution, end for børn, der er blevet passet hjemme. Forskellen er imidlertid lille, og mere end 99% af de børn, der er blevet passet hjemme, udvikler således ikke leukæmi. Sådanne resultatet er imidlertid vigtige, fordi de peger på mekanismer, der kan forklare, hvorfor det kun er en lille del af børn, der bærer kræftforstadier ved fødslen, som senere udvikler en kræftsygdom.

Rigshospitalets kræftforskningslaboratorium gennemfører i disse år en række studier, der skal bidrage til at afklare, hvorfor børn får kræft. Dette sker i samarbejde med andre forskergrupper på Rigshospitalet og på Statens Seruminstitut, og med støtte fra andre danske og nordiske børnekræftafdelinger

Som led i disse studier undersøger vi bl.a., hvor hyppigt raske nyfødte og børn, der er født før terminen, bærer forstadier til kræft. Vi undersøger i hvilket omfang fostervækst, forekomst af iltmangel og anden stress i forbindelse fødslen, øger risikoen for kræft. Endelig kortlægger vi hvordan sygdomme og medicinforbrug, i de første leveår, påvirker risikoen for senere udvikling af kræft.

Formålet med disse studier er ikke kun af afdække risikofaktorer for udvikling af kræft. Når vi en dag forstår de mekanismer, der er årsagerne til, at hovedparten af de børn der bærer kræftforstadier ved fødslen, alligevel ikke får kræft, kan vi måske kopiere disse mekanismer, og derved forebygge mange af de kræftsygdomme børn rammes af i dag.