Hjernetumorer hos børn: Hvordan udvikler behandlingen sig?
Hjernesvulster tegner sig for næsten en tredjedel af de ca. 140 kræfttilfælde, som hvert år rammer børn under 15 år i Danmark.
Bragt i BØRN & cancer no. 7, 2004
Af Steen Rosthøj, overlæge, Børneafdelingen, Aalborg Sygehus Nord
I modsætning til leukæmi, som især forekommer hos mindre børn, er aldersfordelingen for hjernesvulster nogenlunde jævn — og hjernetumorer er hyppigste kræftform hos børn i skolealderen. Hyppigheden er muligvis stigende.
Hjernesvulsters patologi og klinik
Hjernesvulster adskiller sig fra svulster i andre organer ved, at der er en lang række forskellige tumortyper, både ondartede og godartede, og at de kan give mange forskellige symptomer afhængigt af deres lokalisation.
Svulsterne kan opstå i forskellige strukturer og være opbygget af forskellige celletyper. Fra det særlige støttevæv, som findes i hjernen (gliavæv), udvikles svulster (astrocytomer, gliomer), der som regel er godartede. Fra primitive nerveceller kan opstå svulster, som er ondartede og har tendens til at give udsæd andre steder i hjernen eller rygmarven (metastaser). Tumorer, der består af modne nerveceller, er som regel godartede. Svulster kan også udvikles fra den hinde, der beklæder indersiden af hjernens hulrum (ependym), fra de frynsede strukturer i hulrummene, som producerer væsken (plexus), eller fra de ydre hjernehinder (meninges).
Ca. halvdelen af svulsterne sidder i lillehjernen eller hjernestammen, den anden halvdel i storhjernen eller i de dybe dele midt i hjernen. Svulster i storhjernen kan give kraftnedsættelse i arme og ben, undertiden også epileptiske anfald. Svulster i lillehjerne giver styrings- og balanceproblemer, og svulster i hjernestammen kan påvirke både motorik og kranienerver (nedsat syn, dobbeltsyn, ansigtslammelse, synkebesvær, sløret udtale).
Alment viser mange børn ændringer i karakter, adfærd og skolepræstationer. Og hyppigt kan en svulst trykke på det kanalsystem, som leder væsken mellem hulrummene i hjernen, så afløbet blokeres, hulrummene udspiles (hydrocephalus), og der opstår symptomer på højt tryk i kraniet: hovedpine (især om morgenen), opkastninger og til sidst bevidsthedspåvirkning.
Behandling af hjernesvulster
Behandlingen af hjernesvulster er af flere grunde en stor udfordring. For det første har resultaterne ikke været så gode, som man kunne ønske. Dette gælder især for spædbørn, hvor kun godt 50% overlever sygdommen, mens overlevelsen for større børn er ca. 70% (nordiske tal fra 1985-94). For det andet kan det ofte være svært at stille en præcis diagnose, fordi der er så mange forskellige symptomer og svulsttyper. For det tredje kræver planlægning af behandlingen et omfattende tværdisciplinært samarbejde, som omfatter børnelæger, neurokirurger, stråleterapeuter, røntgenlæger, patologer, og specialuddannede sygeplejersker. For det fjerde er der ofte behov far et betydeligt støttearbejde fra psykolog og socialrådgiver, eller for intensiv genoptræning. Og for det femte får en del af børnene væsentlige senfølger, som i høj grad kan påvirke livskvaliteten. Med andre ord: Der er brug for forbedring af behandlingen, både for at øge overlevelsen og for at forbedre kvaliteten af det efterfølgende liv.
I princippet er behandlingsstrategien enkel: godartede svulster skal fjernes kirurgisk, ondartede svulster skal yderligere have strålebehandling. I praksis er behandlingen imidlertid ofte kompliceret, også selv om der er sket væsentlige fremskridt i løbet af de sidste 20-30 år.
Udvikling af CT-scanning og senere MR-scanning medførte en afgørende forbedring af diagnostikken. Scanningerne giver detaljerede oplysninger om svulsternes størrelse, struktur, udbredning. Og udviklingen af ny teknik fortsætter, så man kan få bedre information om tumorernes art og stofskifte: MR spektroskop’, PET scanning, fusions-scanninger.
Operation
Den primære behandling er som nævnt operation. Neurokirurgen forsøger at fjerne svulsten helt, så der ikke er en rest, der kan vokse frem igen. Neurokirurgien er blevet mere præcis og skånsom i takt med udvikling af ny teknologi, og operationsdødeligheden er meget lav. Der er imidlertid fortsat en del svulster, som pga. beliggenhed og udbredning eller pga. blødningsrisiko, ikke kan opereres — f.eks. hvis de sidder inde i hjernestammen. Selv om svulsten ikke kan fjernes, skal man altid overveje at tage en vævsprøve (biopsi), så tumors art kan fastslås med sikkerhed.
Strålebehandling af hjernesvulster
Strålebehandling har været den vigtigste supplerende behandlingsform. Den er nødvendig, hvis svulsten er ondartet: der skal så stråles på svulstresten, (selv om tumor tilsyneladende er fjernet helt ved operation) og ofte også på hele hjernen og rygmarven, hvor svulsten allerede kan have givet usynlig udsæd. Strålebehandlingen er ganske effektiv, men har desværre en række skadevirkninger på rask nervevæv, især hos mindre børn, hvor hjernen ikke er fuldt udviklet.
Strålebehandlingen kan derfor medføre en række senfølger oven i de problemer, som svulsten og måske operationen har med-ført. De vigtigste er indlæringsproblemer, påvirkning af de overordnede hormoncentre i hjernen, som styrer vækst og pubertetsudvikling og hæmning af rygsøjlens vækst.
For at nedsætte risiko for disse bivirkninger er behandlingsteknikken blevet forfinet. Strålefelterne planlægges nu computer-assisteret, så de bliver “skræddersyet” til svulsten og ikke beskadiger det omgivende væv [konforme) behandling). I visse tilfælde kan man anvende fokuseret præcisionsbehandling på små restsvulster (stereotaktisk terapi). Udviklingen fortsætter, og for øjeblikket er der f.eks. undersøgelser i gang for at afklare, om man med fordel kan dele den sædvanlige daglige stråledosis op på doser morgen og eftermiddag (hyperfraktioneret behandling).
MR-scanninger af et ondartet medulloblastom
Figur: På diagnosetidspunktet ligger der en stor, opladende tumor i højre side af lillehjernen (A). Efter operation er der en betydelig restsvulst (B). Efter 8 ugers kemoterapi er restsvulsten forsvundet (C). Der er derefter givet strålebehandling og yderligere kemoterapi.
Kan hjernesvulster behandles med kemoterapi?
Kirurgi og strålebehandling er effektive behandlinger, men som det fremgår, har de visse begrænsninger. Der har derfor været stor interesse for at undersøge, om man kan behandle hjernetumorer med cellegifte, som jo bliver anvendt med stor succes ved andre kræftformer hos børn.
Kemoterapi af hjernesvulster er forbundet med specielle problemer. Dels kan de mange forskellige svulsttyper have forskellig følsomhed for cellegiftene, og dels har de fleste cellegifte svært ved at trænge gennem den såkaldte blodhjerne-barriere, som beskytter hjernen — og dermed også svulsten – mod fremmede stoffer.
Kemoterapi skal derfor ofte gives i høje doser. Der kan i nogle tilfælde anvendes specielle fedtopløselige cellegifte, som bedre passerer barrieren, og det kan være nødvendigt at give cellegiftene direkte ind i et hjernehulrum eller i rygmarvsvæsken. Efterhånden har man ved systematisk indhøstet erfaring fundet frem til hvilke cellegifte, der kan anvendes, og hvordan de skal gives, og det er fastslået, at der er en række svulsttyper, som reagerer på kemoterapi (kemosensitive).
Der melder sig så en lang række vigtige spørgsmål: Kan man give kemoterapi før operation og dermed gøre operationen nemmere for neurokirurgen? Kan man erstatte strålebehandling med kemoterapi, især for små børn? Eller kan man nedsætte stråledosis og dermed bivirkninger og senfølger? Kan man eventuelt holde sygdommen i skak med kemoterapi, indtil barnet er blevet ældre og bedre tåler strålebehandling? Kan man øge effekten af strålebehandlingen ved at give sideløbende kemoterapi? De konkrete problemstillinger er forskellige for de specifikke svulsttyper – men nogle af svarene kendes, og i løbet af de sidste 20-30 år har kemoterapi fundet en plads i behandlingen af visse svulsttyper.
Eksempler på anvendelse af kemoterapi
Mange små børn, som er opereret for en ondartet svulst, bliver nu behandlet med langvarig kemoterapi, der strækker sig over mere end et år (den såkaldte SIOP Baby-protokol). Med denne behandling er det f.eks. opnået, at over 40% af børn med ependymom kan helbredes, uden at der bliver brugt strålebehandling, og at de børn, som ikke kan slippe for strålebehandling, får den på et senere tidspunkt i opvæksten.
Nogle børn har store godartede gliomer, som sidder centralt i hjernen, tæt på syns-nervekrydsning og hormoncentre, og som ikke kan fjernes kirurgisk. Svulsten kan strålebehandles, men for mindre børn bliver kemoterapi forsøgt først. Der bliver givet kemoterapi over en lang periode på mere end et år. Også her har erfaringerne været gode: i de fleste tilfælde kan væksten standses, og i mange tilfælde (ca. halvdelen) bliver svulsten mindre. De fleste børn overlever, hovedparten uden at have fået strålebehandling. Der er nu planlagt et nyt behandlingsforsøg (SIOP-LGG 2003), som skal afklare om det er bedre at bruge tre end to cellegifte.
Kemoterapi har også vist sig nyttig for børn med medulloblastom, en ondartet svulst af primitive nerveceller beliggende i lillehjernen. I en serie af tre europæiske behandlingsforsøg er overlevelsen for størstedelen af børnene gradvist forbedret op mod 75% ved at give kemoterapi, enten efter strålebehandling eller skudt ind imellem operation og strålebehandling (“sandwich” kemoterapi). Et fjerde internationalt forsøg er nu planlagt (HIT-SIOP PNET4), hvor der gives langvarig kemoterapi efter strålebehandlingen, hvor stråledosis på hjerne og rygmarv til gengæld reduceres, og hvor den tidligere nævnte hyperfraktionerede strålebehandling bliver sammenlignet med konventionel behandling.
Kemoterapi kan også undertiden erstatte operation. Det gælder for visse kimcelletumorer, som kan kendes på deres beliggenhed i midtlinjen og på, at de udskiller markørstoffer til blodet. Som regel kan man få sådanne tumorer til at forsvinde næsten helt med kemoterapi i 3 måneder, undgå operation, og derefter give den nødvendige strålebehandling.
Samarbejde og fremskridt
De fremskridt, som har forbedret overlevelsesprocenten og livskvaliteten for mange børn med hjernesvulster, er opnået i kraft af et omfattende internationalt samarbejde. De enkelte behandlingscentre har ikke tilstrækkeligt mange patienter med de enkelte tumortyper til at kunne udvikle og forbedre behandlingen.
Et velfungerende samarbejde er en nødvendig forudsætning for yderligere fremskridt. De fire danske centre har etableret et samarbejde med fælles registrering og fælles protokoller, og de deltager både i det nordiske samarbejde under det Nordiske Selskab for Pædiatrisk Hæmatologi og Onkologi (NOPHO) og i det europæiske samarbejde, der styres af det Internationale Selskab for Børneonkologi (SIOP).
Sikker viden, om hvilken behandling der er bedst, kræver ofte, at der gennemføres lod-trækningsforsøg (randomiserede forsøg). Det er forståeligt, at forældre kan have betænkeligheder ved, at deres barns behandling vælges ved lodtrækning – men det er vigtigt at huske, at forsøgene er designet sådan, at barnet får enten den hidtil bedst kendte behandling eller en ny forsøgsbehandling, at forskellen på behandlingerne næppe er stor, og at man aldrig på forhånd kan vide hvilken, der er bedst. Vi ønsker alle, at hvert enkelt barn skal have den bedst tænkelige behandling, men fremskridt forudsætter forståelse for og samtykke til, at nye behandlinger afprøves under kontrollerede omstændigheder – og dette gælder især for børn med hjernetumorer.
