Bragt i BØRN & cancer no. 7, 2004
Af Gitte Petersen, specialsygeplejerske og Marianne Madsen, oversygeplejerske, børneafdelingen, Rigshospitalet

For bare 20 år siden betød en gennemført behandling for kræft, at barnet skulle stikkes op i mod hundrede gange i blodårerne. For at få taget blodprøver til analyse, give kemoterapi, antibiotika og anden medicin eller med henblik på at give understøttende behandling som ernæring, væsketilskud og blodtransfusioner. Endvidere til anæstesi og indgift af beroligende medicin i forbindelse med undersøgelser og behandling.

For at få adgang til blodbanen var det almindeligt at anlægge en perifer intravenøs adgang, et lille tyndt plastikrør, som ved hjælp af en kanyle føres ind i en blodåre —typisk på håndryggen. Den holder dog kun i få dage og skal derfor ofte skiftes. Dette betyder et nyt stik hver gang; det er ubehageligt og kan være smertefuldt. Der er endvidere risiko for, at nålen glider ud, eller at blodåren brister og dermed også risiko for, at medicinen af den grund kan sive ud i vævet og i værste fald give vævsskade. Dertil kommer, at denne form for adgang til blodbanen ikke kan bruges til blodprøver, og da behandling med kemoterapi kræver hyppig blodprøvekontrol, betyder det, at barnet skal yderligere belastes af stik.

Til den intensive behandling af kræftsyge børn, som medfører et stort behov for understøttende behandling, er der brug for en direkte og sikker adgang til blodbanen, og derfor anlægges der i dag et centralt venekateter så snart, barnet har fået stillet en kræftdiagnose.

Det drejer sig om en blød plasticslange, der fra huden føres ind i en stor blodåre og udmunder ved højre hjertekammer. Disse katetre blev almindelige i løbet af 1980’erne, og der findes flere typer, som omtales nedenfor. Fælles for dem er imidlertid, at de ofte kan ligge længe, og at de kan bruges til alle de nævnte formål.

Ikke tunnelleret CVK

Ved et ikke tunneleret CVK forstås en tynd blød plasticslange, som føres gennem huden direkte ind i en større blodåre enten fra al-buebøjningen eller fra halsen. Ulempen ved denne type kateter er, at den ligger direkte ind i blodåren, hvilket øger infektionsrisikoen og medfører større risiko for, at katetret glider ud. Derfor er denne CVK type bedst egnet til kortvarigt brug.

Tunnelleret CVK

Et tunnelleret CVK er et kateter, som anlægges via en subkutan kanal, det vil sige, det føres under huden på brystkassen til en stor blodåre, og via denne til højre hjertekammer. Afstanden fra indstiksstedet i huden til blodbanen bliver dermed større, og risikoen for infektioner nedsættes. På katetret sidder en lille fortykkelse, kaldet en cuff. Denne cuff vil gro fast under huden og er med til at fiksere katetret i den subkutane kanal, samt nedsætte infektionsrisikoen. Katetret har synlige slanger, der skal fikseres på barnets brystkasse. I Danmark er det tunnelerede CVK det mest anvendte hos børn med kræft.

Den intravenøse port

Dette kateter består af en lille metalkapsel med en tyk siliconemembran (port), som ligger i en lille lomme under huden oftest placeret på brystkassen. Fra porten går en tynd plasticslange, som via en stor blodåre udmunder ved højre hjertekammer. Fordelen ved denne type kateter er, at ingen slanger er synlige på brystkassen, da porten er dækket af hud. Dette nedsætter infektionsrisikoen. En ulempe for nogle børn er dog, at for at anvende dette kateter, skal membranen under huden perforeres med en gripper, som er en speciel vinklet nål, og det kan trods lokalbedøvelse være ubehageligt og gøre ondt.

Det er især de større børn og unge, der kan have gavn af denne type CVK, idet de ofte bedre kan klare stikket, når porten skal anvendes, men også på grund af de kosmetiske og praktiske fordele. Det giver dem f.eks. mulighed for at deltage i sociale aktiviteter med jævnaldrene uden synlige tegn på sygdom.

Alle katetertyper kan fås med flere adgange/løb, hvilket betyder, at der er mulighed for at give forskellige infusioner samtidig. Katetre med flere løb anvendes til de børn, der udover kemoterapi, har et stort behov for understøttende behandling. Det gælder eksempelvis for børn, der skal gennemgå en knoglemarvstransplantation.

De nævnte CVK typer anlægges i fuld bedøvelse, og det tunnellerede CVK og den intravenøse port kan som oftest ligge mange måneder. Hos mange børn kan det samme kateter sædvanligvis anvendes i hele behandlingsforløbet. Hvilken katetertype der vælges, besluttes ud fra et individuelt skøn afhængig af barnets alder, sygdom og behandling. Men fordi der er brug for en sikker permanent adgang til blodbanen, foretrækkes som nævnt det tunnellerede CVK eller den intravenøse port.

De permanente kateter typer fjernes i fuld anæstesi, når behandlingen afsluttes og efterlader et lille ar i huden.

Fordele ved centrale venekatetre

Den største fordel ved det centrale venekateter er, at barnet ikke behøver at blive stukket med kanyler i forbindelse med de ovennævnte procedurer. Dertil kommer, at et CVK sikrer en direkte adgang til blodbanen, hvilket også nedsætter ventetiden på behandling og samtidig er vigtig i akutte situationer.

Da disse katetre ligger i en stor blodåre, er der mindre risiko for vævsskader, som kan forekomme hvis medicin, blodprodukter eller ernæringsvæsker løber ved siden af blodbanen. Endvidere har barnet mulighed for at være hjemme med smertepumpe og i særlige situationer også, hvis der er behov for intravenøs væske- eller ernæringstilskud.

Ulemper ved centrale venekatetre

En af ulemperne ved CVK er risikoen for infektioner. Infektioner kan påføres barnet ved anlæggelse af katetret, men kan også forekomme i hele behandlingsforløbet. Børn i behandling med kemoterapi har et svækket immunsystem og dermed også større risiko for infektioner. Forekomst af bakterier i blodbanen kan være en alvorlig komplikation.

Der kan ses lokale infektioner i huden omkring indstiksstedet eller i området over den intravenøse port. Infektionen viser sig ved rødme, hævelse, evt. pussekretion og feber, og infektionen kan brede sig langs katetret og medføre generel infektion i blodbanen.

En anden indgangsport til infektion er kateterstudsen, hvor bakterier kan trænge ind i blodbanen ved forurening i forbindelse med anvendelse af katetret, når det håndteres i forbindelse med blodprøvetagning eller indgift af medicin m.m. Behandling af disse infektioner består af antibiotika givet direkte i blodbanen og lokal behandling af huden. I nogle tilfælde er man nødt til at fjerne katetret og anlægge et nyt. Det er derfor vigtigt at forebygge disse infektioner, som udover at indebære en risiko for det syge barn, også er omkostningsfulde.

For at nedbringe risikoen for infektioner er det vigtigt, at huden omkring kateter indstiksstedet holdes ren og tør, samt at håndtere katetret omhyggeligt og med sterile procedurer. Der gøres fremdeles anstrengelser for at nedsætte infektionsrisikoen. Et sådant forsøg foregår for tiden i Jylland og omtales i dette blad.

Pleje af centrale venekatetre

Når katetrene ikke er i brug, skal de gennemskylles med saltvand og blodfortyndende medicin, der sikrer, at blodet ikke størkner og dermed, at katetret ikke stopper til. Et stoppet kateter kan føre til, at katetret må skiftes.

Det tunnellerede CVK skal gennemskylles mindst hver 14. dag, mens den intravenøse port gennemskylles hver 4 uge. Når børnene er hjemme imellem behandlingerne, er det forældrene, som sørger for observation og pleje af disse katetre, og nogle forældre oplæres også i at gennem-skylle katetret. Det er derfor af betydning, at forældrene får en grundig information og vejledning. Forældrene skal være trygge ved at have børnene hjemme med et CVK. De skal vide, hvad de skal reagere på, og hvornår de skal henvende sig på hospitalet.

For at undgå komplikationer og ulemper for barnet, er det nødvendigt at stille strenge krav til kvaliteten af håndtering og pleje i forbindelse med anvendelse af CVK. Dette sikres blandt andet ved systematisk oplæring af nyt personale samt grundig forældre-information og undervisning.