Non-Hodgkin Lymfom
Fra de danske børnekræftafdelinger i Aalborg, Århus, Odense og Rigshospitalet, September 2004
Forekomst
Lymfom (lymfeknudekræft) er den tredje hyppigste kræftform hos børn og optræder med stigende hyppighed op gennem barnealderen. Lymfeknudekræft inddeles i 2 hovedformer: Hodgkin's sygdom og non-Hodgkin's lymfom. Hvert år diagnosticeres 6-8 tilfælde af non-Hodgkin's lymfom (NHL) hos børn i Danmark, de fleste hos drenge.
I mange tilfælde af NHL kan der i kræftcellernes arvemateriale påvises forandringer, der forklarer, hvorfor den normale celle er blevet til en kræftcelle. Årsagen til, at disse forandringer opstår, er imidlertid uafklaret. Visse børn med meget svære defekter i deres immunapparat har en øget risiko for at få lymfeknudekræft. Hos langt de fleste børn med lymfeknudekræft er immunapparatet imidlertid helt normalt, og årsagen til, at sygdommen opstår, er ukendt.
Biologi
NHL er en kræftform, der opstår fra tidlige forstadier til hvide blodlegemer (lymfocytter). De normale lymfocytter udgør en vigtig del af kroppens immunapparat, og de findes i stor mængde i thymus (brislen), lymfeknuder, knoglemarven og i blodet. De 2 største grupper af lymfocytter er B-celler og T-celler. B-celler danner antistoffer og spiller en rolle i beskyttelsen mod bl.a. bakterier og virusinfektioner. T-celler spiller en vigtig rolle i bekæmpelsen af bl.a. virus- og svampeinfektioner og desuden i evnen til at skelne mellem eget og fremmed væv, hvilket bl.a. har betydning ved transplantationer. På samme måde, som man inddeler de normale lymfocytter i B- og T-celler, kan man også inddele NHL afhængig af, om lymfeknudekræften er opstået fra B- eller T-lignende celle.
De fleste tilfælde af NHL er udviklet fra modne B-celler eller fra T-celler. Lymfeknudekræft, der opstår fra tidlige forstadier af B-celler, kaldes præ-B NHL. Disse behandles på samme måde som T-celle NHL. Ca. 15% af børn med NHL har et såkaldt storcellet anaplastisk lymfom. Storcellet anaplastisk lymfom kan være opstået både fra B-celler og T-celler, men de behandles altid efter de behandlingsprincipper, der benyttes ved B-celle NHL.
NHL er tæt beslægtet med leukæmi, hvor kræftcellerne også kan være opstået fra lymfocytter. Hvis det ved en knoglemarvsundersøgelse hos en patient med NHL findes, at mere end 25% af cellerne i knoglemarven er kræftceller, klassificeres sygdommen ikke som lymfeknudekræft, men som leukæmi. Hvis der er kræftceller i knoglemarven, men i et antal, som er mindre end 25% af alle knoglemarvscellerne, klassificeres sygdommen som NHL med spredning til knoglemarven.
Sygdomstegn
De symptomer, der præger børn med NHL på diagnosetidspunktet, vil være betinget af, hvor lymfeknudesvulsten sidder og hvor udbredt sygdommen er. Hos 1/3 af patienterne sidder sygdommen i brysthulen og kan da eventuelt besværliggøre vejrtrækningen. Disse patienter har ofte T-celle NHL. Hos 1/3 af patienterne er sygdommen lokaliseret til mave-tarm-kanalen og kan da eventuelt blokere for normal tarmpassage og medføre mavesmerter og udspilet mave. Disse patienter har ofte B-celle NHL. Derudover kan sygdommen sidde på halsen, i næse-svælg-rum, i hud, knogler, centralnervesystem eller stort set hvor som helst på kroppen. Selve lymfeknudehævelsen er almindeligvis uøm, og de fleste patienter er i relativ god almentilstand på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles.
Undersøgelser
Diagnosen stilles ved mikroskopi af vævsprøve fra en eller flere lymfeknuder.
Når diagnosen er stillet, gennemføres en række analyser, der skal kortlægge hvor udbredt sygdommen er. Disse undersøgelser omfatter røntgenundersøgelse (eventuelt CT-scanning) af hjerte og lunger, ultralyd (eller CT-scanning) af bughulen, isotopknoglescanning og andre scanninger betinget af, hvor sygdommen er lokaliseret, undersøgelse af rygmarvsvæske for kræftceller samt knoglemarvsundersøgelse. På de udtagne prøver fra lymfeknuder, knoglemarv og rygmarvsvæske gennemføres en række undersøgelser, der skal fastlægge, hvilken type lymfeknudekræft det drejer sig om. Enkelte af disse undersøgelser kan vare mange dage, og iblandt er det nødvendigt at gentage nogle af undersøgelserne, herunder tage en ny vævsprøve for at få den helt korrekte klassifikation af lymfeknudekræften. Såfremt barnets almentilstand er god, spiller det ikke nogen rolle for behandlingsforløbet og chancerne for helbredelse, at behandlingens start udskydes de dage, undersøgelserne står på. Derimod er det helt afgørende at vide præcist hvilken undertype af NHL det drejer sig om, for at sikre at barnet får den rigtige behandling. Hvis barnet i betydelig grad er påvirket af sin sygdom, kan det i nogle tilfælde være nødvendigt at indlede behandlingen før alle svar foreligger.
Stadier
Med henblik på at fastlægge, hvor intensiv behandlingen skal være, inddeles sygdommen i stadier afhængig af, hvor udbredt den er:
Stadium 1: Sygdommens udbredelse er begrænset (ofte til en enkelt lymfeknude (med undtagelse af lokalisation til brysthulen eller bughulen)).
Stadium 2: Sygdommen involverer flere områder på samme side af mellemgulvet. Patienter med lokaliseret NHL i bughulen klassificeres altid mindst som stadium II.
Stadium 3: Svulstvæv kan påvises på begge sider af mellemgulvet. Patienter med NHL i brysthulen og/eller udbredte svulster i bughulen og/eller svulster med tæt lokalisation til hjernehinderne klassificeres altid i stadium III.
Stadium 4: Spredning af sygdom til centralnervesystemet, til knogler eller knoglemarv.
Behandling og Prognose
I Norden udredes og behandles børn med NHL efter de samme protokoller med kombinationer af cellegifte (kemoterapi). Strålebehandling gives i visse tilfælde, hvis der er spredning til centralnervesystemet på diagnosetidspunktet.
B-celle lymfom
Behandlingen af B-celle lymfom omfatter en forfase med 2 cellegifte. Denne har til sigte at reducere mængden af kræftceller før den intensive cellegiftbehandling indledes. Efter forfasen gives 2, 4 eller 6 behandlingsblokke af 5 - 6 dages varighed. Antallet af behandlingsblokke er afhængig af, hvor udbredt sygdommen er på diagnosetidspunktet. Den samlede behandlingsvarighed er fra 1 til 5 måneder.
Chancerne for helbredelse er gode og bedst for patienter, hvor sygdommens udbredelse er begrænset. I de tilfælde, hvor sygdomstilbagefald opstår, sker dette almindeligvis inden for de første 6 til 9 måneder fra diagnosen blev stillet. Helbredelse er da kun mulig med ny intensiv cellegiftbehandling kombineret med transplantation af stamceller fra knoglemarv eller blod.
Storcellet anaplastisk lymfom
Behandlingen af storcellet anaplastisk lymfom ligger meget tæt op af den behandling, der gives til børn med B-celle lymfom. Således gives der efter en kort forfasebehandling 2, 4 eller 6 intensive behandlingsblokke af 5 - 6 dages varighed. Antal af behandlingsblokke er afhængig af, hvor udbredt sygdommen er på diagnosetidspunktet. Den samlede behandlingsvarighed er fra 1 - 5 måneder.
Chancerne for helbredelse er gode og er bedst for patienter, hvor sygdommens udbredelse er begrænset. De fleste tilbagefald opstår indenfor det første år fra diagnosen er stillet, men også senere tilbagefald kan ses. Efter tilbagefald kan nogle patienter helbredes med ny intensiv cellegiftbehandling, men i andre tilfælde er transplantation af stamceller fra knoglemarv eller blod nødvendig.
T-celle NHL
Behandlingen af T-celle NHL ligger meget tæt op ad den behandling, der gives til børn med leukæmi. Behandlingen indledes med 1 uges Prednison (binyrebarkhormon) behandling. Herefter gennemføres intensiv behandling med varierende kombinationer af cellegifte. Den samlede varighed af den intensive behandling er fra 20 til 30 uger afhængig af sygdommens udbredelse på diagnosetidspunktet. Herefter gives vedligeholdelsesbehandling med 2 cellegifte i tabletform indtil en samlet behandlingsvarighed på 2 år.
Chancerne for helbredelse er gode og bedst for patienter, hvor sygdommens udbredelse er begrænset. Risikoen for sygdomstilbagefald er størst inden for de første 2 til 3 år fra diagnosetidspunktet, men senere tilbagefald kan ses. Når sygdommen efter tilbagefald atter er bragt under kontrol med ny intensiv cellegiftbehandling, kan transplantation af stamceller fra knoglemarv eller blod komme på tale. Hvis sygdomstilbagefaldet kommer sent, vil det i visse tilfælde være muligt at opnå helbredelse med cellegiftbehandling alene.
Præ-B-celle NHL
Behandlingen af præ-B-celle NHL er identisk med den behandling, der gives for børn med T-celle NHL (se ovenfor).
Chancerne for helbredelse ved sygdomstilbagefald er generelt bedre end ved T-celle NHL, og specielt ved sene tilbagefald er transplantation ofte ikke nødvendig.
I sjældne tilfælde er det ikke muligt at klassificere NHL til en af de ovennævnte grupper. Disse patienter vil dog stort set altid blive behandlet efter enten B-celle NHL eller T-celle NHL protokol (se ovenfor).
