Forebyggelse af infektioner hos børn med kræftsygdomme
Fra de danske børnekræftafdelinger Aalborg sygehus, Skejby sygehus, Odense Universitets hospital og Rigshospitalet - 2004.
Forord
Behandling med cytostatika (kemoterapi) nedsætter kroppens forsvar overfor infektioner. Det kan derfor være nødvendigt at beskytte børn, som behandles med cytostatika mod smitte, for at undgå svære infektioner. Samtidig bør man prioritere børnenes behov for at bevare så tætte og normale kontakter med legekammerater, familie og venner som muligt.
Denne vejledning er skrevet af læger fra de fire børneafdelinger, som behandler børn med kræftsygdomme i Danmark. Vejledningen kan bruges af forældre til kræftsyge børn, som behandles i Aalborg, Århus, Odense og på Rigshospitalet. Der er dog altid behov for en individuel justering af disse retningslinier med hensyn til behandlingens styrke, samt til hvert enkelt barn og dets familie.
I starten af behandlingen er der oftest behov for strammere isolationsforholdsregler, der kan lettes når, barnet er kommet et stykke hen i behandlingen. Problemerne er imidlertid forskellige fra barn til barn, og der må derfor ofte træffes individuelle aftaler mellem forældrene og afdelingen. Hvis det f. eks. viser sig, at et barn får mange infektionssygdomme, må reglerne for dette barn strammes. Hvis barnet klarer den første behandlingsfase uden infektioner, vil det være muligt at lempe isolationen af hensyn til barnets og familiens sociale liv.
Modtagelighed for infektioner hos børn i cytostatikabehandling
Kroppens forsvar (immunitet) over for infektionssygdomme er nedsat hos børn i cytostatikabehandling og påvirket i op til 6 måneder efter afsluttet behandling. Det betyder, at børnene i denne periode er mere udsatte for at få infektioner med virus, bakterier og andre mere sjældne mikroorganismer.
Der er flere grunde til, at det er vigtigt at undgå infektionssygdomme. Dels kan en febersygdom medføre forsinkelse af planlagt cytostatikabehandling, dels kan visse infektioner i sjældne tilfælde blive livstruende for barnet. Derimod kan en infektion ikke i sig selv føre til genopblussen af barnets kræftsygdom.
Der er fire faktorer, der har betydning for et barns risiko for at få infektioner:
1. Barnets alder
2. Barnets sygdom og behandling
3. Om barnet har haft skoldkopper og er vaccineret mod mæslinger
4. Hvilke smitsomme sygdomme barnet udsættes for
Disse fire faktorer danner grundlaget for isolationsforholdsreglerne for det enkelte barn.
Smitteveje
I vores omgivelser, på vores hud og i mave-tarmkanalen findes mange forskellige bakterier og virus, som ikke gør nogen skade. Andre mikroorganismer forårsager kun sygdom, når de hos svækkede personer trænger ind gennem slimhinder eller sår. Denne indtrængen sker sjældent hos raske, men lettere hos svækkede personer.
De bakterier og virus, som fremkalder sygdom hos mennesker, trives i reglen kun i den menneskelige organisme. De overføres sjældent eller aldrig fra dyr eller ting.
Kun syge personer er smittefarlige. For nogle sygdomme med udslæt er der dog risiko for smitte i få dage før udbrud af udslættet.
Luftbåren smitte: Bakterier og virus spredes som en aerosol i fine vanddråber fra mund og næse hos syge personer. Infektionssygdomme i luftvejene (influenza, forkølelse, halsbetændelse, RS virus, lungebetændelse) samt de almindelige børnesygdomme (kighoste, skoldkopper, mæslinger, fåresyge, røde hunde) overføres ved luftbåren smitte.
Skoldkoppevirus og mæslingevirus kan smitte i lokaler og i nabolokaler i op til een time efter, at der har været en patient tilstede. I praksis betyder dette, at patienter med skoldkopper eller mæslinger kan smitte andre, der opholder sig i disse rum, selv efter at den smitsomme person har forladt stedet.
Udendørs fortyndes koncentrationen af bakterier og virus så hurtigt, at man kun smitter hinanden ved nærkontakt.
Håndbåren og væskebåren smitte (kontaktsmitte): Smitte fra sår, væskende blærer, urin og afføring overføres oftest ved nærkontakt. Smittespredning undgås bedst ved grundig håndvask. Man bliver ikke smittet af at opholde sig i samme rum som en diarépatient. På hospitalet vil børn med diarésygdomme dog som regel blive isoleret. I hjemmet kan man benytte det samme toilet som en diarépatient, hvis toilettet holdes rent. Husk omhyggelig håndvask efter toiletbesøg.
Drikkevand: Lokale aftaler
Husdyr: Ingen forholdsregler, såfremt dyret er raskt.
Skoldkopper og mæslinger
Skoldkopper og mæslinger kan være farlige sygdomme for børn, som behandles med cytostatika. Det er derfor vigtigt at få klarhed over, om barnet er beskyttet mod disse sygdomme.
Hvem er beskyttet: Børn er beskyttet mod skoldkopper og mæslinger, hvis der i blodet findes en tilstrækkelig mængde antistoffer mod disse sygdomme. Blodprøver til undersøgelse for antistoffer mod skoldkopper og mæslinger bliver taget ved diagnosetidspunktet.
Det beskyttede barn: Hvis blodprøverne viser, at barnet er beskyttet imod skoldkopper og/eller mæslinger, kan han/hun ikke udvikle disse sygdomme og har derfor ikke behov for forebyggende medicin efter smitteudsættelse. Børn, som er beskyttede mod skoldkopper, kan dog udvikle helvedesild, (som skyldes reaktivering af en tidligere skoldkoppevirus-infektion).
Det ikke-beskyttede barn: Ubeskyttede børn, der har været udsat for smitte mod skoldkopper eller mæslinger, skal henvende sig telefonisk til afdelingen for eventuelt at få forebyggende medicin. Børn, som ikke er beskyttet mod skoldkopper, skal også henvende sig efter kontakt med personer, som har helvedesild.
Hvem smitter?
Patienter med skoldkopper smitter via luften fra 48 timer før første synlige skoldkop til og med det tidspunkt, hvor samtlige skoldkopper (blærer) er skorpedækkede, dog minimum 5 døgn fra udbruddets start.
Patienter med helvedesild (zoster) smitter med skoldkopper, hvis elementerne ikke er tildækkede, indtil samtlige blærer er skorpedækkede, og nye elementer ikke er udviklet i 2 døgn, dog minimum 5 døgn fra udbruddets start.
Patienter, som har været udsat for smitte betragtes fra 7. dag fra eksposition som smittefarlige i 28 dage fra smitten.
Patienter med mæslinger smitter fra 72 timer før første symptom på sygdommen (feber, snue, øjenbetændelse) til og med 5 døgn efter udbrud af udslæt.
Forebygggende behandling
Skoldkopper
Aciclovir tabletter eller mikstur. Behandling startes ved kendt udsættelse for smitte.
Mæslinger
Gammaglobulinindsprøjtning, som skal gi-ves så tidligt som muligt og helst inden for 72 timer efter smitteekspositionen. Behandlingen yder beskyttelse i ca. 4 uger.
Hvem skal have forebyggende behandling?
Børn, der ikke er beskyttede, og som har været udsat for smitte med den børnesygdom, de ikke må få. Dette gælder også, når det ikke-beskyttede barn udsættes for helvedesild i den smitsomme fase. Forebyggende behandling anbefales efter smitte i op til 3 – 6 måneder efter afsluttet kemoterapi.
Børn, der ikke er beskyttet mod skoldkopper, kan vaccineres herimod efter nogle måneders vedligholdelsesbehandling, såfremt det har betydning for barnets pasning i dagpleje eller institution.
Hvis ikke-beskyttede søskende er udsat for smitte, gives forebyggende medicin til det cytostatikabehandlede barn først fra den dag, hvor børnesygdommen eventuelt bryder ud hos dets søskende.
Vaccinationer
Levende vacciner
Børn, som har gennemgået kemoterapi, må tidligst 1 år efter afsluttet behandling vaccineres med levende vacciner: d.v.s. vacciner mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (paraplyvaccine) og tuberkulose (BCG).
Dog kan vaccination mod skoldkopper evt. foretages efter nogle måneders vedligholdelsesbehandling.
Dræbte vacciner
Vaccination med dræbte vacciner (f. eks. Di-Te-Pol vaccine) kan gives når som helst i behandlingsforløbet. Der er dog risiko for, at vacciner givet under behandlingen ikke giver optimal beskyttelse, hvorfor vaccinationsprogrammet sædvanligvis vil blive afbrudt og genoptaget 1⁄2 til 1 år efter afsluttet behandling.
Influenza vaccine er en dræbt vaccine, som kan anvendes til børn i cytostatika behandling.
Efter stamcelletransplantation
For børn, som er behandlet med knoglemarv-(stamcelle) transplantation gælder følgende:
Efter autolog transplantation må dræbte vacciner gives fra 1⁄2 til 1 år efter transplantationen. Antistof koncentrationen kontrolleres efterfølgende. Levende vacciner kan gives fra 2 år efter transplantationen.
Efter allogen transplantation må dræbte vacciner gives fra 1 år efter transplantationen. Antistof koncentrationen kontrolleres efterfølgende. Levende vacciner kan gives fra 2 år efter transplantation, forudsat barnet ikke har kronisk GVH og har været uden immunsuppressiv behandling i mindst 1 år.
MFR vaccination
Hvis barnet og hans/hendes søskende ikke har haft mæslinger tilrådes MFR vaccination af søskende over 1 år. MFR-vaccinerede personer udgør ingen smittefare for cytostatikabehandlede børn, som derfor ikke skal isoleres fra vaccinerede søskende.
Regler for søskende
Søskende kan vaccineres mod alle sygdomme og smitter ikke patienten efter vaccination. Ved vaccination mod skoldkopper, skal det cytostatikabehandlede barn have aciclovir, såfremt de vaccinerede søskende ud-vikler udbrud.
Søskende kan fortsætte i sædvanlig institution og må gerne benytte institutionen, selvom der er skoldkopper eller mæslinger der.
Søskendes legekammerater skal være fri for infektion, når de kommer i hjemmet.
Afdelingen skal kontaktes, hvis der er mistanke om, at en søskende er udsat for en af de sygdomme, som patienten ikke må få.
Indledende/intensiv behandling (de første 1–2 måneder)
Under behandlingens første periode skal barnet beskyttes mod infektioner, d.v.s. at børnene, uanset alder og uanset evt. beskyttelse mod skoldkopper og mæslinger, skal passes i hjemmet og må ikke have kontakt med infektionssyge eller smittefarlige personer. Barnet må omgås dets familie, voksne og legekammerater, som ikke er smittebærende.
Hvis personer i barnets husstand har infektionssygdomme, bør nærkontakt med barnet så vidt muligt undgås. Barnet skal dog ikke isoleres fra infektionssyge personer i husstanden.
Transport til og fra hospitalet skal foregå i familiens bil, i taxa eller hospitalstransport som solokørsel eller sammen med personer, som ikke er smittebærende.
Barnet må ikke bruge offentlige transportmidler, gå i forretninger, i biografer eller i andre lokaler, hvor mange mennesker er forsamlet. Barnet må ikke gå til svømning.
Skolebørn skal have hjemmeundervisning.
Forskolebørn må ikke være i institution eller dagpleje.
Fortsat behandling (efter de første 1-2 måneder)
Beskyttelse mod smitte skal fortsat have høj prioritet, men visse lempelser er nu mulige. Omgangskredsen kan således udvides til at omfatte alle raske personer, som barnet har glæde af at se. Endvidere er det forsvarligt at deltage i mindre sammenkomster med raske, ikke smittebærende børn.
Smittefarlige personer i husstanden skal fortsat undgå nærkontakt med barnet. Biografbesøg og ophold i andre lokaler, hvor mange mennesker er forsamlede, må fortsat frarådes. Det samme gælder svømning.
Transport til og fra hospitalet bør fortsat foregå i familiens bil, i taxa eller med hospitalstransport alene eller sammen med personer, som ikke er smittebærende.
Skolebørn må starte skolegang i det omfang, det er praktisk muligt af hensyn til barnets tilstand og af hensyn til behandling og kontrolbesøg på hospitalet. Tilladelsen gælder også for skolebørn der ikke måtte være beskyttet mod skoldkopper og mæslinger. Det må påregnes, at undervisning i hjemmet i de fleste tilfælde kan blive aktuelt i perioder, hvor barnets egen sygdom eller epidemier på skolen begrænser mulighederne for at deltage i skoleundervisningen. Det er vigtigt, at skolen underrettes om barnets situation og det er vigtigt, at skolen forstår betydningen af tilbagemelding til ubeskyttede børns forældre vedr. eventuel smitterisiko for skoldkoppe- og mæslingsygdomme i skolen.
Forskolebørn, som er beskyttet mod såvel skoldkopper som mæslinger, kan passes enten i dagpleje eller i institution, som for prak-tiske formål kan opfylde de krav, der stilles til beskyttet dagpleje. Hvis det hidtidige behandlingsforløb har været præget af mange infektioner, kan særlige begrænsninger være nødvendige.
Forskolebørn, som ikke er beskyttet mod skoldkopper eller ikke er beskyttet mod mæslinger, bør passes i hjemmet eller i beskyttet dagpleje.
Under vedligeholdelsesbehandling eller efterbehandlingens afslutning
Under vedligholdelsesbehandling (leukæmier, lymfeknudekræft) eller i de første måneder efter behandlingens afslutning (svulster) er der mulighed for betydelige lempelser af isolationsreglerne.
Børnene må færdes frit overalt, men skal dog fortsat undgå direkte kontakt med personer, som kan smitte. Det er tilladt at tage offentlige transportmidler, at gå i forretninger, at deltage i sammenkomster med raske børn samt at gå til svømning. Turistrejser er ligeledes mulige.
Transport til og fra hospitalet kan ske med offentlige transportmidler.
Skolebørn kan fortsætte regelmæssig skolegang, og hjemmeundervisning vil sjældent være påkrævet. Det er fortsat vigtigt, at skolen forstår betydningen af tilbagemelding til ubeskyttede børns forældre vedr. eventuel smitterisiko for skoldkopper i skolen.
Forskolebørn, som er beskyttede mod skoldkopper, kan passes i dagpleje, eller i mindre institution eller i børnehave.
Forskolebørn, som ikke er beskyttet mod skoldkopper, vil kunne passes i beskyttet dagpleje, i mindre institution eller børnehave, som er villig til at melde smitterisiko til forældrene. Vaccination mod skoldkopper kan evt. foretages.
Samtlige ovennævnte forholdsregler ophæves 2 - 3 måneder efter afsluttet behandling.
Vejledning vedrørende dagpleje for børn med kræft
Det må anbefales, at mindst et af børnene i dagplejen er på patientens alder af hensyn til det syge barns behov for social kontakt med jævnaldrende.
For at begrænse risikoen for, at et barn med kræft udsættes for smitte i sin dagpleje, kan vi tilråde følgende:
Dagplejebørnene skal helst have haft eller være vaccineret mod den eller de børnesygdomme, som patienten ikke må få.
Hvis dette krav ikke kan opfyldes, er det vigtigt, at forældrene til de andre børn meddeler, hvis deres barn udsættes for smitte med de pågældende børnesygdomme.
Indtil barnet afisoleres, må dagplejemødrene ikke tage børnene med i forretninger eller i offentlige transportmidler eller til sammenkomster med andre børn, der foregår indendørs (legestuer).
Hvis patienten er beskyttet mod skoldkopper og mæslinger, kan der blive tale om at slække på ovennævnte regler.
Til blebørn, som er i cytostatikabehandling, får dagplejemoderen udleveret afdelingens vejledning om cytostatikahygiene.